Kiedyś jedynym celem terapii osób uzależnionych od alkoholu była całkowita rezygnacja z picia. Dziś coraz częściej daje się im wybór. Abstynencja czy redukcja picia – jaki cel leczenia wybrać? Czy osoba uzależniona od alkoholu jest w stanie pić w sposób kontrolowany? Jaki rodzaj terapii jest lepszy –  indywidualna czy grupowa? O specyfice terapii uzależnienia od alkoholu w poradniach odwykowych rozmawiamy z Jadwigą Fudałą, kierownikiem Działu Lecznictwa Odwykowego i Programów Medycznych PARPA.

Dorota Bąk: Ostatnio dużo mówiłyśmy o poszczególnych rodzajach placówek odwykowych i ich skuteczności. Przyznała Pani, że leczenie w poradniach uzależnień – obok leczenia w oddziałach całodobowych i dziennych – daje większą szansę na utrzymanie abstynencji. Dlatego chciałabym się bardziej przyjrzeć leczeniu ambulatoryjnemu w polskich realiach. Jak od strony praktycznej wygląda program terapii?

Jadwiga Fudała: W Polsce programy placówek odwykowych najczęściej są oparte na koncepcji psychologicznych mechanizmów uzależnienia, co w praktyce oznacza, że programy wszędzie są takie same, lub bardzo podobne. Wynika to z tego, że terapeuci byli szkoleni w ten sam sposób przez kilkanaście lat – zdobywając uprawnienia zawodowe, poznawali koncepcję mechanizmów uzależnienia i tę koncepcję przekładali na programy leczenia, które później wdrażali w swoich miejscach pracy. Stąd też ich  podobieństwo. Na szczęście w ostatnich latach można zaobserwować różnicowanie się tych programów oraz zmianę podejścia do pacjentów. Standardowo wygląda to tak, że osobie uzależnionej deklarującej gotowość do leczenia proponuje się wejście w grupę terapeutyczną. Ze względu na dostępność personelu oraz liczbę zainteresowanych, inaczej wyglądają grupy w poradniach w dużych i małych miastach. Tak więc choć programy mają podobne cele i są prowadzone podobnymi metodami, mogą być inaczej poukładane pod względem struktury. W mniejszych poradniach mogą wystąpić również problemy z zebraniem np. grupy wstępnej bądź grupy zapobiegania nawrotom picia. Ogólnie rzecz biorąc, chodzi o realizację celów leczenia. I choć większość programów terapeutycznych nastawionych jest na abstynencję, to jeśli trafi się pacjent, który nie będzie chciał całkowicie rozstać się z alkoholom, to w niektórych poradniach zostanie mu już zaproponowana terapia nastawiona na redukcję picia. Nie jest to na razie jednak powszechna oferta. Większość placówek nie ma nic do zaoferowania takiemu klientowi i nawet jeśli zgodzi się on na udział w leczeniu mającym na celu abstynencję, to z dużym prawdopodobieństwem nie ukończy go z sukcesem.

D.B.: Czy planowane jest w takim razie rozszerzenie standardowej oferty leczenia uzależnień o terapie nastawione na redukcję picia?

J.F.: Takie programy powoli są już wdrażane, a terapeuci zaczynają eksperymentować z tego rodzaju leczeniem. Nabywając osobistych doświadczeń w toku wieloletniej pracy z uzależnionymi, uznali, że upieranie się przy tym, iż abstynencja jest jedynym celem leczenia, jest niekorzystne dla pacjentów. Programy nakierowane na abstynencję są bardzo wymagające, bo zakładają, że każdy, kto rozpoczyna leczenie musi momentalnie przestać pić, co dla wielu uzależnionych jest bardzo trudne. Kiedyś było tak, że pacjenta, który zapił podczas leczenia, po prostu usuwano z programu i to była standardowa procedura. Później to się zmieniło – każdą sytuację, w której doszło do „wpadki” analizuje się i przepracowuje razem z uzależnionym. Natomiast aktualnie wszystko zmierza w tym kierunku, że przed podjęciem leczenia będziemy pytać pacjentów o ich własny cel.

D.B.: Czy w takim razie którakolwiek osoba mająca problem z alkoholem będzie chciała całkowicie przestać pić?

J.F.: To była odwieczna obawa terapeutów. Jednak, co wynika z badań, pacjenci równie często wybierają obie opcje – ok. 40 proc. decyduje się na redukcję picia, kolejne 40 proc. na abstynencję, a pozostali na początku leczenia nie wiedzą, czego chcą. Klient czasem musi mieć czas, aby zrozumieć, co będzie dla niego najlepsze. Wtedy rozpoczyna się leczenie bez skonkretyzowanego celu, a pacjenci podejmują decyzję na późniejszych etapach terapii. Po miesiącu jednak już 65 proc. osób objętych terapią wybiera abstynencję. To jest bardzo interesujące, zważywszy na fakt, że ostatecznie decydują się na nią nie tylko ci, którzy nie obrali żadnej z możliwych opcji na wejściu do programu, ale także osoby, które wcześniej opowiedziały się za redukcją picia. Właściwie można wyróżnić trzy grupy osób zmieniających w trakcie leczenia cel z redukcji picia na abstynencję. Pierwsza z nich ustala sobie limity spożycia alkoholu, ale nie udaje im się ich utrzymać, tak więc ostatecznie rezygnują z picia. Drugą stanowią osoby, które utrzymują limit, ale robią to „z zaciśniętymi zębami”. Ograniczanie picia stanowi dla nich tak bardzo niekomfortową sytuację, że wolą nie pić wcale. Z kolei trzecia grupa to ci, którzy trzymają się limitu i nie stanowi to dla nich większego problemu, jednak alkohol w znacznie mniejszych dawkach nie daje im oczekiwanych korzyści. Jeżeli ktoś ogranicza np. spożycie czekolady i zjada jedną kostkę, co jest o wiele mniejszą ilością niż jadł do tej pory, to zastanawia się, co właściwie dała mu ta kostka. Może to pójść w dwie strony – albo ta osoba zje całą czekoladę, aby się nasycić, albo pomyśli, że ta jedna kostka nie zaspokoi jej potrzeb i nie ma sensu w ogóle jej jeść. Tak samo jest z alkoholikami. I co ciekawe abstynencję od samego początku wybierają ci najbardziej uzależnieni, bo jednak ludzie, którzy mają długie doświadczenia z piciem, wiedzą, że nie mają nad tym kontroli.

D.B.: Wiedzą, bo podejmowali już próby ograniczenia picia w przeszłości…?

J.F.: Dokładnie. Najczęściej są to osoby wyniszczone, u których występowały silne zespoły abstynencyjne, czyli osoby uzależnione od dłuższego czasu. Natomiast jeśli podejmą się redukcji picia, to będą miały znacznie trudniej niż lżej uzależnieni, z osiągnięciem tego celu. W każdym razie leczenie odwykowe otwiera się na klientów. Co do metod terapii to według badań najskuteczniejszą metodą radzenia sobie z zachowaniami kompulsywnymi jest psychoterapia. W leczeniu uzależnienia od alkoholu stosuje się także farmakoterapię, ale jest to jedynie metoda wspomagająca wychodzenie z nałogu, ponieważ żaden ze stosowanych w tym celu leków nie ma udowodnionej skuteczności bez stosowania jednoczesnego metod psychologicznych. Nie wystarczy więc podać leku i oczekiwać zmiany w pacjencie. Może ona nastąpić, ale tylko dzięki prowadzonej równocześnie psychoterapii. Oczywiście nie każdy pacjent wymaga farmakoterapii, jednak niektórym leki mogłyby pomóc w utrzymaniu poczynionych postępów. Tutaj należy zadać sobie pytanie, czy chcemy pacjentom utrudniać leczenie czy je ułatwiać. Dlatego też myślę, że jeśli terapię może wspomóc jakaś dodatkowa metoda, to należy ją zastosować. O tym, czy warto podać leki i jakie leczenie wybrać, decyduje zawsze lekarz psychiatra, a najlepiej aby był to psychiatra z placówki leczenia uzależnień, bo oni mają najwięcej doświadczenia i niezbędnej wiedzy.


D.B.: Czy w leczeniu istotne jest, aby grupy terapeutyczne były dostosowane do indywidualnych potrzeb uczestników – np. specjalne grupy dla kobiet czy wysokofunkcjonujących alkoholików?

J.F.: To zależy od celu. Jeśli np. chodzi o kobiety to wyniki badań pokazują, że lepiej byłoby, gdyby na początku terapii uczęszczały one na grupy kobiece. Natomiast na późniejszych etapach programu, gdzie następuje utrwalenie dokonanej zmiany, lepsze są dla nich grupy mieszane, ponieważ one bardziej przypominają funkcjonowanie w normalnym życiu. Niestety w wielu poradniach nie da się stworzyć grup kobiecych ze względu na małą ilość zgłaszających się kobiet. Około 1/5 wszystkich pacjentów lecznictwa odwykowego to kobiety, co mniej więcej przekłada się na to, jaki odsetek kobiet ogólnie ma problemy związane z używaniem alkoholu. Szczególnie niewiele kobiet leczy się na oddziałach całodobowych – większość z nich wybiera oddziały dzienne i poradnie. Wynika to z sytuacji społecznej uzależnionych kobiet i mężczyzn. Uzależniony mężczyzna może się po prostu wycofać z życia na 8 tygodni. A kobieta – nie bardzo, zwłaszcza jeżeli ma obowiązki domowe i rodzinne. Dlatego też warto organizować grupy specjalnie dla kobiet. Tam, gdzie jest ich za mało, sprawę załatwia poniekąd terapia indywidualna. W leczeniu uzależnienia grupy terapeutyczne pełnią bardzo ważną rolę i są pomocne, ale ogromne znaczenie w motywowaniu i ukierunkowywaniu pacjentów w procesie zdrowienia odgrywa indywidualny kontakt z terapeutą. Terapia indywidualna pozwala monitorować to, co na bieżąco dzieje się z klientem, aby w razie potrzeby podejmować interwencje bądź zmieniać cel terapii, czyli modyfikować go w zależności od potrzeb danej osoby. Ponadto, odpowiada ona na indywidualne potrzeby pacjenta, których czasem nie da się zrealizować w grupach terapeutycznych, chociażby z tego powodu, że niektórzy chcą zachować dyskrecję wobec pewnych spraw. Wiele pijących kobiet ma za sobą doświadczenia związane z naruszeniem ich intymności, czy z wykorzystywaniem seksualnym i nie są to przeżycia, którymi chciałyby dzielić się z każdym. Odpowiednim miejscem do tego typu zwierzeń jest grupa kobieca lub indywidualne spotkanie z terapeutą. Nie można zmuszać pacjentek do tego, by dzieliły się sprawami, o których nie chcą mówić. W ogóle pacjent nie powinien być do niczego zmuszany. Należy go zachęcać, natomiast decyzja zawsze należy do niego. Ta kwestia dotyczy także grupy terapeutycznej. Grupa zakłada pewne tempo, równe dla wszystkich, czyli że najpierw pacjent uczestniczy w jednej grupie przez określony czas, a później w innej… Ale pacjenci realizują zmianę w różnym tempie. Wszyscy mają do zrealizowania mniej więcej te same cele, jednak zajmuje im to różną ilość czasu. Właśnie dlatego stworzono indywidualny plan terapii.

D.B.: Czy w takim razie pacjent musi przechodzić wszystkie etapy programu leczenia?

J.F.: Tak naprawdę pacjent wcale nie musi przechodzić całego programu, aby wyleczyć się z uzależnienia. Terapeuta musi ocenić go w kontekście indywidualnym, zbierając informacje o tym, jak realizuje cele swojego planu leczenia, jak funkcjonuje w grupach, w kontakcie indywidualnym,  jak sobie radzi w życiu, itp. Indywidualizacja programu terapii jest rzeczą bardzo ważną – z góry narzucony, określony program leczenia pomoże jedynie części pacjentów.

D.B.: A co z grupami dla wysokofunkcjonujących alkoholików?

J.F.: Tutaj mam mieszane uczucia. Wysokofunkcjonujące osoby często szukają potwierdzenia swojej wyjątkowości i na tle innych pacjentów rzeczywiście potrafią być wyjątkowe, ponieważ większość leczących się uzależnionych od lat źle funkcjonuje. Bardzo długo byłam kierownikiem oddziału odwykowego w Tworkach i kiedy zyskał on dobrą opinię zaczęło się do nas zgłaszać więcej wysokofunkcjonujących osób. Zaczynaliśmy od „zbierania” ludzi prawie z ulicy, a później grupa pacjentów się zmieniła, ponieważ zaczęło pojawiać się coraz więcej osób z wyższym wykształceniem i tych nieźle radzących sobie społecznie. Tym ostatnim zdecydowanie trudniej było wejść w grupę terapeutyczną razem z tymi „normalnymi” pacjentami, obawiali się, że to nie było ich środowisko. Natomiast kiedy już się na to zdecydowali, to funkcjonowali rewelacyjnie – nikomu to nie umniejszało ani nie utrudniało leczenia. Powiem więcej, to trochę normalizowało ich myślenie o sobie, swoich celach życiowych i poczuciu własnej wartości albo ważności. Krótko mówiąc – nie przysparzało to trudności terapeutycznych osobom, które podjęły leczenie. Problemem jest jednak samo zdecydowanie się na udział w takiej formie zdrowienia. Wysokofunkcjonujący alkoholicy często udają się na prywatną terapię, która daje poczucie anonimowości i pozwala zachować intymność, bez ogłaszania całemu światu, że jest się osobą uzależnioną. A na początku wydaje im się, że właśnie tego potrzebują. Nie wierzę jednak, że prywatne leczenie jest bardziej skuteczne niż terapia  w placówkach kontraktujących świadczenia z NFZ. Kwestia lepszego lub gorszego funkcjonowania zależy często od zaawansowania procesu uzależnienia, okresu jego trwania oraz strat, jakie przyniósł pijący oraz od zaplecza społecznego, jakim on dysponuje. To, że ktoś jest dziś osobą bezdomną, nie znaczy, że nie jest on odpowiednim partnerem w terapii dla lepiej funkcjonującego alkoholika. Tak więc zastanawiam się, czy jest to rzeczywiście problem osób wysokofunkcjonujących czy raczej chodzi o utrwalanie mitu, że alkoholik musi być kimś gorszym: koniecznie niepracującym, brudnym, leżącym pod przysłowiowym płotem.

D.B.: Czyli wspólna terapia osób wysokofunkcjonujących z innymi uzależnionymi może się dla nich okazać wręcz korzystna?

J.F.: Kiedyś na jednej grupie terapeutycznej miałam wybitnego literata i panią, która prowadziła melinę w małej, podwarszawskiej miejscowości. Ta pani była już dość zniszczona alkoholem i nie dbała o konwenanse. Górnolotne wynurzenia pisarza często zbywała bardzo dosadnym językiem, sprowadzając go tym samym na ziemię. Myślę, że obecność innych uzależnionych w grupie terapeutycznej sprawia, że wysokofunkcjonujący mogą realnie spojrzeć na siebie, jako że w wielu przypadkach są to po prostu bardzo nieszczęśliwe osoby z nadmuchanym ego. Gdyby wokół wysokofunkcjonujących alkoholików nie było osób dbających o zachowanie ich statusu, czyli wspierających ich, płacących długi, załatwiających telefony, tłumaczących spóźnienia, odtruwających ich itd., to te osoby nie funkcjonowały by tak dobrze.

D.B.: Dziękuję za rozmowę!

Rozmawiała Dorota Bąk
Współpraca Anna Góra

jfudalaJadwiga Fudała – socjolog, specjalista psychoterapii uzależnień, organizator systemu lecznictwa odwykowego w zakładach karnych, wieloletni kierownik wojewódzkiego ośrodka terapii uzależnienia w województwie mazowieckim oraz wykładowca Szkoły Wyższy Psychologii Społecznej oraz Szkoły Wyższej Finansów i Zarządzania, autorka licznych artykułów i publikacji w obszarze profilaktyki i rozwiązywania problemów alkoholowych. Od lat prowadzi szkolenia różnych grup zawodowych: terapeutów uzależnień, lekarzy, sędziów rodzinnych, kuratorów, pracowników pomocy społecznej, członków GKRPA, księży, przedstawicieli samorządów, których celem jest poszerzenie umiejętności i zwiększenie skuteczności uczestników w rozwiązywaniu problemów alkoholowych występujących w obszarach ich funkcjonowania. Zwolenniczka metody Dialogu Motywującego jako sposobu efektywnego motywowania do zmiany szkodliwych zachowań osób, które nie chcą się zmienić. Posiada certyfikat terapeuty motywującego. Od 2005 roku kieruje działem Lecznictwa Odwykowego i Programów Medycznych w Państwowej Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych.

Już za tydzień III część wywiadu z Jadwigą Fudałą pt. „Terapia alkoholizmu – jak nie wrócić do picia?”. 

I część wywiadu z Jadwigą Fudałą pt. „Uzależnienie od alkoholu – gdzie szukać pomocy?”

fot. iStock

Komentarze

BODZIO2014-05-10 15:58:05

BARDZO MĄDRE I CIEKAWE ARTYKUŁY SZ. p JADWIGA FUDAŁA WARTO PRZECZYTAĆ POLECAM.

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *