Pigułka na alkoholizm – fakt czy mit?

Od kilku miesięcy na rynku farmaceutycznym dostępny jest nalmefen – nowy lek stosowany w leczeniu alkoholizmu. Badania wykazują, że dzięki zaledwie jednej tabletce dziennie, dawka spożywanego alkoholu spada z butelki wina do jednego kieliszka! „Znamy wiele chorób, które są potencjalnie zagrażające życiu, a uzależnienie od alkoholu ewidentnie jest jedną z nich. (…) Tam, gdzie istnieje ryzyko zgonu np. z powodu zapalenia płuc, stosujemy antybiotykoterapię i nie apelujemy do pacjenta, żeby siłą woli zwiększył sobie produkcję przeciwciał…”. O tym, czym faktycznie są leki stosowane w leczeniu alkoholizmu rozmawiamy z dr. n. med. Bogusławem Habratem, kierownikiem Zespołu Profilaktyki i Leczenia Uzależnień w warszawskim Instytucie Psychiatrii i Neurologii. 

Ewa Bukowiecka.: Jakie leki stosuje się obecnie w leczeniu uzależnienia od alkoholu?

Dr n. med. Bogusław Habrat: Obecnie stosuje się głównie trzy leki (akamprozat, naltrekson i nalmefen), ale takim lekiem, który został zarejestrowany wyłącznie do zmniejszania ilości wypijanego alkoholu, jest nalmefen. Natomiast pozostałe dwa – akamprozat i naltrekson – mają troszeczkę dłuższą historię stosowania i zostały zarejestrowane do wspomagania psychoterapii. Czyli służą one jako pewnego rodzaju „dodatek”, który zwiększa skuteczność psychoterapii. Niemniej obserwuje się, że ich wpływ na wydłużanie i podtrzymywanie abstynencji jest relatywnie mały, natomiast wpływ tych samych leków na zmniejszenie spożycia jest relatywnie duży, mimo że są one zarejestrowane do innych celów. Natomiast nalmefen, lek zarejestrowany w ostatnich kilku miesiącach, ma głównie zmniejszać spożycie, a co za tym idzie – redukować szkody.

E.B.: Co Pan sądzi o książce Oliviera Ameisena „Spowiedź z butelki”. Pisał on o tym, że dzięki baklofenowi wrócił do picia kontrolowanego…

B.H.: On powiedział nawet więcej – że nie ma potrzeby picia alkoholu, że baklofen zniósł lęki, którym przypisywał chęć picia, całkowicie usunął głody, a ponadto dzięki niemu jest w stanie pić w sposób akceptowany przez środowiskowo i nie prowadzący do szkód. We współczesnej medycynie rekomenduje się stosowanie wyłącznie procedur (w tym leków) o naukowo udowodnionej skuteczności i akceptowalnym bezpieczeństwie. Baklofen jest lekiem bardzo interesującym, ponieważ badania przedkliniczne, czyli na zwierzętach, wykazały zmniejszenie spożycia alkoholu i niektórych innych substancji. Natomiast przy użyciu baklofenu przeprowadzono zaledwie trzy poprawne metodologicznie badania, czyli kontrolowane z użyciem placebo i z losowym doborem do każdej z grup. Dwa z nich pochodziły z jednego ośrodka i wyniki były pozytywne, natomiast jedno badanie z innego ośrodka pokazało, że baklofen, w porównaniu do placebo, nie wykazuje żadnych różnic, jeżeli chodzi o spożywanie alkoholu. Można zatem powiedzieć, że z punktu widzenia klinicznego jest zbyt mało dowodów na to, aby stosować baklofen rutynowo. Natomiast historia tego leku pokazuje, że dawki nieprzekraczające 100 mg mają stosunkowo mniejszy wpływ. Ameisen bazując na doświadczeniach własnych sugeruje, że dawkami skutecznymi (czyli umożliwiającymi całkowite zablokowanie głodu alkoholu, ustąpienie zaburzeń lękowych prowadzących do „samoleczenia” alkoholem, picie „kontrolowane”) są jedynie dawki bardzo duże, kilkakrotnie przekraczające zalecenia. Są to dawki, które mogą być toksyczne. Ameisen pisał o dawkach ok. 300 mg, natomiast można powiedzieć, że bardzo poważne zatrucie baklofenem, takie, w którym dochodzi do zatrzymania oddechu, konieczności sztucznego wentylowania, występują już w dawkach powyżej 200 mg. Niepokój budzi – po pierwsze – skłonność niektórych osób do nadużywania baklofenu. Nie jest jasne, czy nie dochodzi do krzyżowego uzależnienia), tzn. zastąpienia alkoholu baklofenem. I kolejna sprawa to zatrucia baklofenem. Opisywanych było mnóstwo bardzo ciężkich przypadków – zatruć w dawkach o wiele mniejszych niż te, które Ameisen opisywał w swej książce. Także to jest niewątpliwie temat, który wymaga dalszych badań, uzyskania adekwatnej wiedzy po to, aby móc przepisywać ten lek pacjentom w sposób nie tylko skuteczny, ale przede wszystkim bezpieczny. Na obecnym etapie wiedzy, niewątpliwie żaden odpowiedzialny lekarz nie podejmie się leczenia baklofenem, póki nie będzie wsparty potężnymi dowodami naukowymi. Natomiast lek wydaje się wdzięcznym polem do zainteresowania klinicznych psychofarmakologów doświadczalnych.

E.B.: Czy leki stosowane w leczeniu uzależnienia od alkoholu są dla każdego?

B.H.: Praktycznie tak. Należy zwrócić uwagę, że te leki, choć są zarejestrowane, są stosowane bardzo rzadko. Wynika to z demedykalizacji leczenia uzależnień. Po pierwsze, w lecznictwie odwykowym zatrudnione są głównie osoby o wykształceniu humanistycznym, które nie zawsze posiadają pełną wiedzę o farmakologicznym, medycznym, działaniu leku. Po drugie, są to sprawy refundacyjne – gdyby przyjąć, że każdy pacjent leczony odwykowo powinien mieć również dostęp do bezpłatnych leków, to bardzo podnosiłoby koszty tegoż leczenia. Natomiast obecnie sekcje farmakoterapii Polskiego Towarzystwa Badań nad Uzależnieniami i Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego są na etapie końcowym opracowywania standardów leczenia osób uzależnionych od alkoholu, gdzie wyraźnie podnosi się, że każdy pacjent ma prawo do leczenia najlepszego, jakim w danym momencie dysponujemy. A najlepszym leczeniem jest leczenie kombinowane, czyli psychoterapia łączona z farmakoterapią. Stąd w tych standardach jest użyte nawet sformułowanie, że jeżeli ktoś –  ośrodek czy terapeuta – odstępuje od farmakoterapii, to powinien dać uzasadnienie, czym to jest spowodowane. Mogą to być np. przeciwskazania medyczne, czyli ciężkie choroby wątroby czy nerek. Ponadto, są też leki nie można stosować przy niektórych zaburzeniach psychicznych.

E.B.: Jakie działanie mają te leki?

B.H.: Akamprozat jest lekiem wpływającym na układ GABA-ergiczny oraz działający przeciwstawnie układ aminokwasów pobudzających co prowadzi do normalizacji zaburzonych mechanizmów pobudzania i hamowania. Klinicznie objawia się to tak, że pacjenci, którzy przyjmują akamprozat, mają skłonność do dłuższych abstynencji. Naltrekson i nalmefen to leki z innej grupy. Hamują wzmacniający efekt układu opioidowego pobudzanego przez alkohol (zmniejszają euforię spowodowaną piciem alkoholu). Poza tym redukują głód, a w przypadku wypicia alkoholu – leki te powodują mniejszą euforię. Czyli burzą to, co jest mechanizmem napędzającym – „piję, bo czuję się lepiej po alkoholu”. Taka jest nasza natura, że to, co przyjemne, staramy się powtarzać, a w tym przypadku pacjent doświadcza takiego stanu, że pijąc nie odczuwa „haju”, ponieważ został zablokowany układ opioidowy. Niektórzy zażywając naltrekson decydują się nie brać go więcej, bo nie czują tej oczekiwanej przyjemności po wypiciu, ale są i tacy, którzy myślą: „po co pić, skoro nic z tego nie mam?”. Działanie leku jest jedno, ale decyzje są dwie. To kwestia interpretacji. Kiedyś producent butów Bata pojechał do Afryki i stwierdził, że tam jest wielki rynek zbytu, bo wszyscy chodzą boso, a inny stwierdził, że nie ma tam rynku w ogóle, bo wszyscy chodzą boso…

Nalmefen ma dodatkowo działanie blokujące receptor opioidowy kappa, co powoduje, że bardzo istotnym czynnikiem staje się drażliwość. Znaczna część osób uzależnionych przejawia drażliwość i pije po to, by ją zmniejszyć. W takich przypadkach nalmefen wydaje się lekiem trafiającym w ten mechanizm.

E.B.: Jaki są zalecenia w przyjmowaniu tych leków?

B.H.: W zażywaniu akamprozatu i naltreksonu jest ważne, by przyjmować je regularnie. Jeśli pacjent nie jest w stanie zachować tej regularność, w przypadku naltreksonu wykonuje się iniekcje domięśniowe lub implantacje leku o przedłużonym działaniu. Z nalmefenem filozofia jest zupełnie inna – pacjent sam decyduje, o tym, kiedy zażywa lek. Daje się mu kontrolę nad swoim piciem i może przyjmować leki w sposób ciągły, wtedy kiedy czuje, że ma głód alkoholu, bądź w sytuacji, w której wie, że będzie pił, a chce wypić go mniej niż zazwyczaj. Wydaje się, że jeśli się ten lek stosuje np. weekendowo to można go stosować relatywnie długo.

E.B.: Spotkałam się z takimi placówkami, w których rezygnuje się z farmakoterapii z powodu obaw, że podawanie leków sprowokuje pacjentów do myślenia, że nic więcej nie muszą robić i będzie ich to demotywowało do pracy nad sobą.

B.H.: Rzeczywiście, takie praktyki istnieją, natomiast jest mi trudno dyskutować z przekonaniami. Dyskusje powinniśmy opierać na dowodach, faktach, a nie przekonaniach, a dane są takie, że farmakoterapia w połączeniu z psychoterapią jest najskuteczniejsza i nikt dotąd tych wyników badań nie podważył. Oczywiście, proporcje pomiędzy farmakoterapią a psychoterapią powinny być indywidualnie określane. Najważniejsze jest to, żeby pacjent pił mniej albo wcale, i motywacja wydaje się mieć znaczenie drugorzędne. Natomiast pacjenci, którzy są pod wpływem farmakoterapii, są bardziej podatni na działania psychoterapeutyczne niż ci, którzy są poddawani jedynie psychoterapii i ich głowa może być zaprzątnięta wyłącznie zwalczaniem głodu alkoholowego i natrętnym myśleniem o alkoholu. Znamy wiele chorób, które są potencjalnie zagrażające życiu, a uzależnienie od alkoholu ewidentnie jest jedną z nich. Jeżeli ma się np. zapalenie płuc to prawdopodobnie lepiej by było, gdyby organizm sam sobie poradził z chorobą, bo wytworzy więcej przeciwciał i będzie uodporniony na kolejne zakażenia. Niemniej tam, gdzie istnieje ryzyko zgonu z powodu zapalenia płuc, stosujemy antybiotykoterapię i nie apelujemy do pacjenta, żeby siłą woli zwiększył sobie produkcję przeciwciał…

E.B.: A czy po kilku latach abstynencji można zacząć przyjmować nalmefen? Jeśli np. abstynencja przychodzi wyjątkowo trudno i alkohol cały czas „chodzi” za uzależnionym?

B.H.: Jeśli myślenie tego człowieka jest cały czas zajęte alkoholem, to jest ryzyko, że przerwie abstynencję i wtedy takie leki prawdopodobnie mogą pomóc. Jest to jednak spekulacja, bo na razie nie ma badań na takiej grupie pacjentów.

E.B.: Jeśli daje się pacjentowi np. nalmefen, który łagodzi drażliwość i głód, to czy nie istnieje ryzyko, że on się od tego leku uzależni i nie będzie potrafił sam sobie radzić z drażliwością?

B.H.: Nie jest to lek uzależniający. Nie ma takich przesłanek wynikających z badań. Poza tym, pacjentowi, we właściwie prowadzonym procesie terapeutycznym, nie tyle daje się wybór na zasadzie: „czy chce pan mieć całkowitą abstynencję, czy chce pan zmniejszyć spożycie alkoholu”, ale przede wszystkim proponuje się utrzymanie całkowitej abstynencji. Ponadto uzależnienie od alkoholu jest chorobą przewlekłą i jest porównywalne do cukrzycy. Człowiek, u którego zacznie się insulinoterapię jest „skazany” na przyjmowanie insuliny do końca życia i w jakimś sensie jest człowiekiem uzależnionym od insuliny. Mnóstwo jest chorób, które skazują na przyjmowanie leków do końca życia, np. nadciśnienie tętnicze, choroba refluksowa itd. Natomiast korzyści zdrowotne związane z tym, że przestaje się pić i biorąc leki nieuzależniające sensu stricto, są nieporównywalne z tym, że jest się zależnym od regularnego przyjmowania i wydaje się na te leki pieniądze. Podobnie jest np. w przypadku depresji. Tam też leczy się metodami łączonymi i nikt nie zmusza chorych, by walczyli z depresją wyłącznie własnymi siłami. Jesteśmy „uzależnieni” od wielu różnych rzeczy, cywilizacja powoduje, że prawdopodobnie Pani i ja jesteśmy uzależnieni od ciepłej wody, a dłuższy czas bez ciepłej wody, szczególnie w ziemie, naraża nas na ogromny dyskomfort. Ale nikt z nas też jednocześnie nie ma zespołu abstynencyjnego bez ciepłej wody ani nie zwiększa nam się tolerancja, polegająca na tym, że dochodzimy do 6-godzinnych kąpieli.

E.B.: Kiedy wpisuje się w wyszukiwarkę Google „leki na alkoholizm” można znaleźć cale mnóstwo artykułów, które niosą ze sobą przesłanie, że istnieje cudowna pigułka lecząca alkoholizm…

B.H.: Większość doniesień prasowych nt. osiągnieć farmakoterapii zawsze ma charakter sensacyjny. Pigułka na raka, schizofrenię, alkoholizm, otyłość itd. To już jest odpowiedzialność redaktorów, którzy nadają taki wymiar sensacyjny, z drugiej strony w nas – ludziach – jest coś takiego, że wolimy drogę na skróty. Wolimy, żeby ktoś dał nam lekarstwo, po którego przyjęciu będziemy od razu zdrowi. To jest w nas zakorzenione i chcemy by to, co nam dokucza, ustąpiło jak za dotknięciem czarodziejskiej różdżki. Jesteśmy niepokorni wobec chorób przewlekłych, chcemy żeby nas ze wszystkiego wyleczono. Redaktorzy robią sensację, bo jakby mieli pisać prawdę to musieliby napisać, że jest lek, który zwiększa szansę zdrowienia np. o 12 proc. To niestety byłoby mało atrakcyjne dla czytelnika, a takie są właśnie osiągnięcia medycyny. Przecież w medycynie są sposoby na załatwienie sprawy od zaraz, np. wycinanie chorych organów. W przebiegu uzależnienia od alkoholu obserwujemy bardzo wiele remisji, przypadków, w których z picia niekontrolowanego przechodzi się w formy picia mniej szkodliwego. Natomiast to, co widzimy w szpitalach, to zafałszowany obraz, bo widzimy tylko tych pacjentów najciężej chorych, tych z nawrotami, a nie zauważamy tych, którzy zupełnie wyszli poza placówki ochrony zdrowia i radzą sobie sami. Natomiast w przypadku przewlekłych, postępujących form uzależnienia od alkoholu potrzebujemy ostrych interwencji, leczenia podtrzymującego i akceptowania faktu, że występują zaostrzenia i pogorszenia. Sprawa jest niezwykle skomplikowana, bo lekarze, którzy przepisują leki z entuzjazmem, osiągają lepsze wyniki w leczeniu swoich pacjentów niż ci, którzy przepisują te same leki ze sceptycyzmem. Moim zdaniem lekarz powinien trochę zarażać optymizmem.

E.B.: Dziękuję za rozmowę.

Rozmawiała Ewa Bukowiecka
fot. iStock

Dr n. med. Bogusław Habrat jest kierownikiem Zespołu Profilaktyki i Leczenia Uzależnień w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie. Autor wielu publikacji naukowych na temat leczenia alkoholizmu, ze szczególnym uwzględnieniem zagadnienia farmakologii.