O tym, dlaczego w chorobie alkoholowej nie ma powrotu do picia kontrolowanego, jaka jest różnica między abstynencją a trzeźwieniem i czy alkoholik musi osiągnąć dno, by wygrać życie – rozmawiamy z Jerzym Brokmanem, instruktorem terapii uzależnień.

Ewa Bukowiecka: Usłyszałam kiedyś taką metaforę: człowiek, który jest na drodze do uzależnienia buduje w swojej głowie maszynę, np. pralkę. Zaczyna od zera i z każdym kieliszkiem dokłada do jej mechanizmu kolejną część. Pralka jest gotowa, kiedy zbudowane są trzy mechanizmy uzależnienia: nałogowego regulowania uczuć, iluzji i zaprzeczeń oraz rozdwojonego Ja. Czy ten moment to utrata kontroli nad piciem?

Jerzy Brokman: Tak, ale wolę mówić o procesie niż o momencie. Na początku kontrola nad piciem jest upośledzona. Dopiero z czasem dzieje się tak, że za każdym razem, kiedy człowiek sięga po alkohol, wpada. Moment utraty kontroli poprzedza ukończenie „budowy pralki”.

E.B.: Dalsza część metafory jest taka, że gotowa pralka ma tylko przycisk włączania, nie ma wyłącznika, więc prania nie można zatrzymać. Tym praniem jest ciąg.

J.B.: Ciąg się kończy bez woli pijącego. Tylko organizm ma tu coś do powiedzenia.

E.B.: Nie ma możliwości przerwania pracy maszyny, ale czy można jej w ogóle nie uruchamiać? I, co ważniejsze, czy można ją rozmontować – część po części, tak jak została zbudowana?

J.B.: Jeśli uzależniony sięgnął dna, zakręcił butelkę i przyszedł na leczenie, to jest szansa na rozmontowanie pralki i przezwyciężenie głodów, które prowokują do ponownego jej uruchomienia. Jednak proces rozmontowywania nigdy się nie kończy.

E.B.: Czyli pointa metafory jest taka, że pralkę można rozmontować, ale nie do końca – nie da się usunąć ostatniego elementu, który powoduje, że nie ma powrotu do picia kontrolowanego?

J.B.: Tak. Picie uszkadza mózg na tyle, że kiedy organizm mówi „zastopuj z piciem”, mózg kompletnie tego nie czyta. Są to uszkodzenia natury biologiczno-chemicznej. Abstynencja w jakimś stopniu wpływa na odbudowę mózgu, więc choremu może się wydawać po powrocie do picia, że je kontroluje i póki metaforyczna pralka nie jest odbudowana, wszystko jest ok. Jednak mózg nigdy nie staje się tak silny, jak przed uzależnieniem, więc prędzej czy później pralka się odbuduje i ciągi powrócą. Jeśli nie przestrzega się abstynencji i planu terapii, to kwestia czasu. Amerykanie przeprowadzili badania: trzeźwi alkoholicy, którzy wracali do picia, pili w sposób kontrolowany nawet po parę lat, ale to nie zależało od ich woli, tylko od tego, na ile wystarczało im nowej odporności. W końcu jednak lądowali w tym samym miejscu, z którego startowali.

E.B.: Bo alkoholizm jest nieuleczalny?

J.B.: Po tym względem jest nieuleczalny. Zgodnie z ICD 10* jest sześć osiowych objawów alkoholizmu. Z każdym alkoholikiem, nawet trzeźwiejącym, do końca życia zostanie jeden – upośledzenie kontroli nad piciem. Jeśli trzeźwy od lat alkoholik napije się, to biologiczna i psychologiczna reakcja będzie taka, jakby odstawił alkohol wczoraj. Najprostsza metafora to alergia. Nabawiasz się jej raz i koniec, ona nie znika. Rekordziści pili w sposób iluzorycznie kontrolowany przez 20 lat, a potem wracali na terapię po trzytygodniowych ciągach.

E.B.: Złamanie abstynencji oznacza nawrót? Czy nawrót zawsze musi się wiązać z zapiciem?

J.B.: Nawrót jest pojęciem ściśle terapeutycznym. Dobrą metaforą nawrotu jest pojawienie się lodu na rzece. W którym momencie rzeka zamarza? Nie wiemy, ale widzimy efekt. Tak samo jest z nawrotem – wracają stare nawyki, tęsknoty, jest coraz gorzej. Kiedy pacjenci przestają pić i zaczynają leczenie wprowadzają w swoim życiu pewne zmiany. Istnieje niebezpieczeństwo, że w wyniku przykrych doświadczeń w trzeźwym życiu wróci myślenie: „Po co mam się tak starać, nic mi nie idzie, jakbym się napił to miałbym łatwiej”. Przychodzi do głowy, żeby się spotkać z towarzystwem z „pijanego życia”, ukryć przed partnerem życiowym pieniądze, nawet bez pomysłu, by wydać je na alkohol. Jest to tzw. pijane myślenie. Na tym etapie wszystko dzieje się tylko w głowie. Natomiast jeśli uzależniony nic z tym nie zrobi i wdroży zachowania, np. nie pójdzie na mityng, przestanie dbać o siebie, to doprowadzi to do decyzji „pić czy nie pić”. Czasami zaczyna się nawet od tego, żeby nie wypastować butów, jeśli to jest nowy nawyk w trzeźwym życiu. Patrząc z boku na objawy nawrotowe można zauważyć, że alkoholik zachowuje się tak, jak wtedy gdy pił albo gdy się do picia przygotowywał. Nawrót jest procesem poprzedzającym picie i nie musi się piciem kończyć. Po to jest terapia czy ruchy samopomocowe, by nawrót zatrzymać.

E.B.: Czy „wpadka” przekreśla całą terapię? Są takie przypadki, kiedy wydaje się, że trzeźwienie idzie nieźle, a po 10 latach zdarza się zapicie i alkoholik trafia znów na sam początek terapii.

J.B.: Kiedy pacjenci wracają po zapiciu, sprawdzamy co się działo. Po pierwsze, czy chory był wcześniej na terapii, czy tylko „zakręcił butelkę”. Jeśli poprzestał na odstawieniu alkoholu to jego stan umysłu jest taki, jak w dniu zakręcenia. Natomiast jeśli się leczył, a później zaniedbał terapię to najczęściej jest wdrażany program korekcyjny. Taka sytuacja oznacza, że jest to przerwa w trzeźwieniu, a nie jego koniec.

E.B.: Jeśli uzależnienie to bezpowrotny brak kontroli nad piciem to skąd w ogóle pomysł traktowania picia kontrolowanego jako metody terapeutycznej? Kiedy czytałam, co mówią zwolennicy tej metody, miałam wrażenie, że po pierwsze wspierają mit, że „żeby rzucić trzeba najpierw ograniczyć”, a po drugie miałam poczucie, że celem terapii nie jest abstynencja i trzeźwość tylko redukcja szkód picia.

J.B.: Picie kontrolowane, jako pierwszy etap terapii, coraz częściej stosowany jest w sytuacjach, w których są wątpliwości diagnostyczne – kiedy nie do końca wiadomo czy chory utracił kontrolę nad piciem, czy jego kontrola jest tylko upośledzona. Takie podejście do terapii alkoholików zostało przeniesione wprost z terapii narkomanów. Narkomani są uzależnieni ciężej biochemicznie i abstynencja dla niektórych jest nie do wykonania, dlatego uczy się ich, że jeśli biorą igłę to niech biorą igłę czystą, itd. Przeniesienie tego do terapii alkoholików polega na tym, że jeśli alkoholik ma pić to niech się upija w piątek – może wyhamuje do niedzieli.

E.B.: Czy takie podejście nie jest dwuznaczne etycznie? Poniekąd jest to wspieranie pacjenta w niszczeniu samego siebie.

J.B.: Tak jest. Jeśli widzę, że alkoholik się niszczy, a nie jest gotów przyjąć opcji abstynencji, to mam dwa wyjścia: mogę mimo wszystko powiedzieć „musisz przestać pić”, albo „ok., pij i próbuj się kontrolować”. Przy tej drugiej wersji jednak mam świadomość, że próba picia kontrolowanego może doprowadzić do „masakry życiowej”. W tzw. redukcji szkód kluczową rolę odgrywa relacja z pacjentem. Bo jeśli uda się nawiązać dobry kontakt z pacjentem, to jest szansa, że w końcu „łyknie” on opcję abstynencji. Z tym, że jest to proces, podczas którego wiele się może zdarzyć. Liczba osób, którzy wypadają z terapii w przychodniach z powodu zapicia jest bardzo duża. Osobliwe, że tam, gdzie zrezygnowano z wymogu abstynencji, po pierwsze zwiększyła się liczba osób, które ujawniały zapicie, a po drugie dłużej utrzymywali się w terapii. To jest trudne pytanie – czy wyrzucać z terapii za to, że człowiek ma zaostrzenie choroby.

E.B.: Wyobrażam sobie, że inaczej pacjent traktuje terapeutę kiedy ten mówi „nie pij, to jedyna opcja”, niż kiedy mówi „pomogę ci, możesz spróbować na razie pić w sposób kontrolowany”. Z drugiej jednak strony mamy radykalne podejście autorytatywnych specjalistów, którzy mówią „ma pan parę lat picia jeszcze przed sobą”, kiedy widzą, że pacjent nie osiągnął jeszcze swojego dna. Takie podejście to po prostu realizacja przekonania, że trzeba spać na dno, by mieć się od czego odbić.

J.B.: Moim zdaniem w takiej sytuacji chory powinien wiedzieć, że chodzi o osiągnięcie dna. Nic za plecami pacjenta. Można powiedzieć: „jeśli będziesz dalej pił to osiągniesz dno, wywalą cię z pracy, popsują się relacje w twojej rodzinie… Możesz próbować picia kontrolowanego, chociaż w moim przekonaniu ci się to nie uda, ale masz takie prawo, mogę ci w tym potowarzyszyć pod warunkiem, że kiedyś rozważysz abstynencję.” Wówczas mój pacjent wie, że przy nim jestem, że liczy się dla mnie jako człowiek i daję mu prawo do bycia w tym miejscu, w którym faktycznie jest. Ale mogę mu też powiedzieć – „idź się dochlaj, wrócisz do mnie i tak. Wszyscy kiedyś przestaną pić, niektórym uda się to za życia”.

E.B.: Podsumowując, picie kontrolowane jako metoda leczenia dla określonych pacjentów, jako etap, gdzie celem jest i tak abstynencja i trzeźwość, może być skuteczne. A jakie są zagrożenia takiego podejścia?

J.B.: Minusem takiego rozwiązania jest możliwy błąd diagnostyczny, czyli błędne określenie „upośledzona kontrola czy już uzależnienie?” Jeśli chory został zakwalifikowany do nieodpowiedniej grupy, trafił na leczenie już jako uzależniony, to w efekcie takiej terapii i prób picia kontrolowanego jego choroba się pogłębia.

E.B.: Czy to pogłębienie polega na tym, że wspierane jest myślenie: skoro można kontrolować picie i mówią mi o tym w poradni to znaczy, że można pić.

J.B.: Tak, błąd diagnostyczny wzmacnia mechanizmy „pralkowe”. Chory nie będzie koncentrował się na oglądaniu całości sytuacji. Dostrzeże tylko te sytuacje, które będą potwierdzały, że potrafi się kontrolować. Alkoholicy są mistrzami manipulacji, jednak nie robią tego celowo. Kiedy wiedzą, że kłamią, to pół biedy. Dramat mechanizmów uzależnienia, zwłaszcza mechanizmu iluzji i zaprzeczeń, polega na tym, że alkoholicy wierzą w to, co mówią. Wierzą, że im się udało – co z tego, że raz na cztery razy – udało się, więc będą dążyć, by udawało się za każdym razem. Próby te kończą się kolejnymi porażkami i za każdą z nich stoi zniszczenie, bo coś złego dzieje się w ich życiu. Idą w coraz większe bagno pod fałszywym hasłem „wychodzenia z bagna”, czyli picia kontrolowanego. To duże ryzyko i ogromny dylemat.

E.B.: Ponadto trzeźwienie to znacznie więcej niż tylko abstynencja. To rewolucja całego systemu wartości, więc przy piciu kontrolowanym raczej nie da się tego dotknąć…

J.B.: Nie da się, bo cała energia chorego skupiona jest na tym, by kontrola nad piciem nie wyrwała się z rąk. Cała życiowa siła jest przeznaczana na wewnętrzną walkę, szamotaninę. Wówczas perspektywa jest zbyt wąska, by dostrzec cokolwiek więcej, czyli to, co trzeba w życiu zmienić. Nie ma wtedy fajnego życia. Bo co z tego, że udaje się wyhamować i wypić zaplanowane trzy piwa z kumplami, skoro w tym czasie i dzień później wszystko w środku się rwie, żeby pić dalej i więcej? Jaka tu frajda? Jakie realne korzyści? Być może poprawi się kondycja fizyczna, ale i tak na krótko…

E.B.: No tak, bo ostatecznie wychodzenie z nałogu polega na rzuceniu nałogu.

J.B.: Tak, dokładnie tak.

E.B.: A jakby pomóc tabletkami?

J.B.: Takiej tabletki na razie nie ma. Ale przemysł farmaceutyczny ciężko nad nią pracuje. Niedawno ukazał się lek, który jest połączeniem Campralu, czyli leku, który zmniejsza nasilenie głodu alkoholowego, ale go nie znosi, i Naltreksonu, który znosi poczucie przyjemności z picia. Z tym, że kac pozostaje tak samo duży.

E.B.: Ale skoro alkoholik bierze tabletki i pije, a przyjemności z tego nie ma, to po co ma je brać?

J.B.: To jest myślenie człowieka uzależnionego. Jednak ktoś, kto chce przestać pić, dostrzeże dokuczliwego kaca nazajutrz i wyciągnie wnioski. Ten lek ma uwypuklić negatywne skutki picia. Ci, którzy nie wierzą, że uda im się przestać pić, mogą brać Naltrekson jako wspomaganie. Chemia plus terapia zawsze jest najskuteczniejsza, a na pewno jeśli ma być chemia to musi być też terapia. Ale kontroli picia to i tak nie przywraca. Nie słyszałem, żeby psychoterapia dobrze działała na biochemię. Słyszałem, że na psychikę. Biochemia mózgu zostaje zniszczona raz na zawsze i nie ma na to leku.

E.B.: Tabletki, które przywracałyby kontrolę nad piciem byłby chyba zaprzepaszczeniem filozoficznego filaru terapii behawioralno-poznawczej. Ostatecznie nie chodzi o to, żeby jakimś cudem nie pić alkoholu, tylko żeby tak zmienić swoje życie, by po prostu nie chcieć pić.

J.B.: …co kosztuje bardzo dużo wysiłku. I jest trudniejsze nawet niż przezwyciężanie pierwszych głodów, bo zaburzony ośrodek nagrody zaczyna sobie po czasie jakoś radzić. Głody pojawiają się i znikają, ale marzenia o piciu trwają. Robimy takie ćwiczenie: „Wyobraź sobie, że okazuje się, że jesteś w „Big Brotherze” i to wszystko, co się działo to ściema, możesz pić. Ilu z was sięga po alkohol?” Na początku terapii podnosi rękę jakieś 80-90 proc., a jak powtarzamy to w terapii pogłębionej po kilku, kilkunastu miesiącach, większość mówi „nie sięgam, bo tego nie potrzebuję, nie chcę i już”. I dokładnie o to chodzi w trzeźwieniu, a może się tak stać dopiero po wielu miesiącach terapii i abstynencji, po wielu miesiącach przebudowy siebie. Franz Kafka napisał kiedyś: „W swej walce z życiem, bądź po stronie życia.”

E.B.: Dziękuję za rozmowę

Rozmawiała Ewa Bukowiecka

 

* Uzależnienie określa się wtedy, gdy występują co najmniej trzy objawy w okresie przynajmniej jednego miesiąca lub w ciągu roku w kilkukrotnych okresach krótszych niż miesiąc. Te objawy to: 1. Silne pragnienie lub poczucie przymusu picia („głód alkoholowy”);
2. Upośledzenie zdolności kontrolowania zachowań związanych z piciem (upośledzenie zdolności powstrzymywania się od picia, trudności w zakończeniu picia, trudności w ograniczaniu ilości wypijanego alkoholu); 3. Fizjologiczne objawy zespołu abstynencyjnego w sytuacji ograniczenia lub przerywania picia (drżenie, nadciśnienie tętnicze, nudności, wymioty, biegunka, bezsenność, niepokój, w krańcowej postaci majaczenie drżenne) lub używanie alkoholu w celu uwolnienia się od objawów abstynencyjnych; 4. Zmieniona (najczęściej zwiększona) tolerancja alkoholu, potrzeba spożywania zwiększonych dawek dla osiągnięcia oczekiwanego efektu; 5. Koncentracja życia wokół picia kosztem zainteresowań i obowiązków; 6. Uporczywe picie alkoholu mimo oczywistych dowodów występowania szkodliwych następstw picia.

Wyrażane opinie są tylko i wyłącznie opiniami rozmówcy i nie powinny być łączone w żaden sposób z oficjalnym stanowiskiem jego miejsca pracy.

Jerzy Brokman – certyfikowany instruktor terapii uzależnień. Od 14 lat pracuje na Oddziale Leczenia Uzależnień Szpitala Specjalistycznego MSWiA w Otwocku. Zajmuje się terapią indywidulaną i grupową osób uzależnionych oraz  ich rodzin. Jego podejście terapeutyczne tkwi korzeniami w terapii behawioralno-poznawczej, ale lubi ekperymentować. Praca jest jedną z jego pasji, oprócz muzyki Bacha, japońskiej szermierki, jazzu, kotów i ptasiego mleczka. Tata Jakuba, wciąż uczy się bycia rodzicem.

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *