Logo
Wydrukuj tę stronę

Piję, bo się boję, czy boję się, bo piję?

Piję, bo się boję, czy boję się, bo piję?

Osoby uzależnione  doświadczają różnych problemów natury psychicznej. Badania empiryczne wykazują, że na przestrzeni ostatnich lat można zarejestrować coraz częstsze występowanie  wraz z uzależnieniem   innych  chorób, m.in. takich jak zaburzenia lękowe, zaburzenia nastroju, zaburzenia odżywiania czy schizofrenia. Skąd bierze się ta współzachorowalność? Czy osoby chore, próbując poprawić swoje samopoczucie zażywają środki psychoaktywne i popadają w uzależnienie, czy też może  nadużywanie przez nie substancji psychoaktywnych doprowadza do występowania choroby psychicznej? Na temat podwójnej diagnozy rozmawialiśmy z Ewą Miturską, psychologiem i psychoterapeutką z Mazowieckiego Specjalistycznego Centrum Zdrowia w Pruszkowie.

Anna Góra: Ostatnio coraz częściej mówi się o występowaniu u osób uzależnionych różnych zaburzeń psychicznych. Czy można powiedzieć, że choroba psychiczna jest wynikiem uzależnienia, czy raczej odwrotnie? 

Ewa Miturska: Współwystępowanie zaburzeń psychicznych i uzależnienia w diagnostyce jest określane terminem podwójnej diagnozy (z ang. dual diagnosis – przyp. red). Rozumiane jest to jako występowanie więcej niż jednego specyficznego zaburzenia w określonym przedziale czasowym.
W przypadku wielu pacjentów nie można jednak określić jednoznacznie, który rodzaj dysfunkcji wystąpił wcześniej i miał tzw. charakter pierwotny. Poniekąd jest to pytanie filozoficzne  w stylu: „co było pierwsze - jajko czy kura?”. Liczne badania empiryczne pokazują różne, nierzadko sprzeczne wyniki w tym obszarze. Wiadomo, że osoby doznające dyskomfortu psychicznego czy cierpienia emocjonalnego  częściej sięgają po substancje psychoaktywne w celu tzw. samoleczenia. Najczęściej zażywanie przez nie tych substancji ma doprowadzić do uspokojenia, zapomnienia o problemach czy dodania sobie odwagi w stresujących sytuacjach. Działania takie mogą w konsekwencji  prowadzić do uzależnienia. Inne badania pokazują z kolei kierunek odwrotny, tj. osoby nadużywające środków psychoaktywnych doświadczają często licznych konsekwencji zażywania substancji psychoaktywnych, m.in. są to skutki w sferze funkcjonowania psychospołecznego danej jednostki. Dotyczy to zmian w obszarze poznawczym, emocjonalnym i behawioralnym. Efektem zażywania substancji psychoaktywnych według takiego wzorca może być rozwój zaburzenia psychicznego. . Tak więc oba warianty współwystępowania są możliwe. Czasem też zażywanie substancji psychoaktywnych przez pacjenta może aktywować jakieś pierwotne zaburzenie, co do którego ma on predyspozycje  biologiczne, a które bez używania tych środków mogłyby nie zostać uaktywnione.

A.G.: Który wariant współwystępowania jest w takim razie częstszy?

E.M.: Nie da się jednoznacznie odpowiedzieć na to pytanie. Współwystępowanie zaburzeń może mieć charakter kilku wariantów. Po pierwsze, ciągły i obustronny wpływ podtrzymujący aktywność obu schorzeń. Po drugie, nadużywanie substancji może być mechanizmem wyzwalającym zaburzenie psychiczne. Po trzecie, używanie substancji w celu  „samoleczenia” może prowokować pojawienie się dysfunkcji psychicznych lub też - po czwarte - mogą istnieć wspólne mechanizmy neurobiologiczne obu zaburzeń, np. dysfunkcja układu dopaminergicznego w depresji i uzależnieniach, a w końcu – po piąte – dopuszczalny jest wariant używania substancji psychoaktywnych w celu radzenia sobie z efektami ubocznymi stosowania leków, np. neuroleptyków.

Na ten temat są też prowadzone badania, ale nie jest ich wiele, ponieważ tak naprawdę nie ma to dużego  znaczenia dla praktyków terapii . W sytuacji, gdy pacjent poddawany jest diagnozie, nie ma różnicy, co było pierwsze - jest to współwystępowanie i w związku z tym w procesie leczenia trzeba zająć się zarówno jednym, jak i drugim zaburzeniem. Ogółem przyjmuje się, że pierwszeństwo ma tutaj leczenie odwykowe,  terapia ukierunkowana na zaniechanie zażywania substancji psychoaktywnej, utrzymywanie abstynencji i wzmocnienie pacjenta w trzeźwieniu, a dopiero potem w procesie dalszego leczenia przechodzi się do terapii zaburzenia osobowości czy rehabilitacji określonej choroby psychicznej.

A.G.: Jakiego rodzaju zaburzenia są diagnozowane razem z uzależnieniem i które z nich są najczęstsze?

E.M.: U pacjentów uzależnionych stosunkowo często diagnozuje się zaburzenia nastroju, takie jak depresja, mania, choroba afektywna dwubiegunowa, a także zaburzenia lękowe: lęk napadowy, zespół lęku uogólnionego, zespół stresu pourazowego (PTSD)  oraz różnego typu zaburzenia osobowości. Jednak przykładowo zaburzenia lękowe i zaburzenia nastroju występują zarówno wśród osób używających substancji psychoaktywnych, jak i tych, którzy nie mają z nimi do czynienia albo używają tych substancji  sporadycznie. Z kolei częstotliwość występowania  typowych chorób psychicznych, jak chociażby schizofrenii, jest generalnie dosyć mała, więc tym samym rzadka jest też wśród osób uzależnionych. Natomiast jeśli chodzi o występowanie  zaburzeń osobowości, to wśród pacjentów uzależnionych występują praktycznie wszystkie typy danych zaburzeń, ale ich częstotliwość jest zróżnicowana. Najczęstsze będą zaburzenia osobowości o typie unikającym, czyli osobowość lękowa lub zależna. Wśród kobiet częste są także zaburzenia typu borderline, zaburzenia nastroju czy zaburzenia odżywiania . Ponadto wśród osób uzależnionych od alkoholu lub narkotyków dosyć wysoki jest też wskaźnik występowania antyspołecznego zaburzenia osobowości oraz osobowości narcystycznej, szczególnie w podgrupie mężczyzn.

A.G.: Czy istnieje zależność pomiędzy rodzajem nadużywanej substancji a współwystępującym zaburzeniem psychicznym?

E.M.: Nie istnieją proste schematy współwystępowania konkretnych zaburzeń osobowości czy chorób psychicznych z danym rodzajem uzależnienia. Przyjmuje się, że jest to zjawisko wieloczynnikowe, uwarunkowane  biologicznie, psychicznie i społecznie - bardzo często nie można powiedzieć, które z czynników  były dominujące w historii zażywania substancji psychoaktywnych u pacjenta. Są oczywiście pewne zależności, np. psychoza poamfetaminowa będzie charakterystyczna dla osób używających tego narkotyku, a zaburzenia nastroju czy lękowe ujawniają się bardzo często przy spożywaniu  alkoholu. Nie jest jednak tak, że istnieje jakiś jeden klasyczny wzorzec – równie dobrze  choroby mogą się aktywować przy zażywaniu innych substancji psychoaktywnych. Bywa również tak, że z zaburzeniem psychicznym współwystępują uzależnienia behawioralne typu uzależnienie od internetu, patologiczny hazard, zakupoholizm i inne. Osoby doświadczające silnego lęku lub obniżonego nastroju, poszukują różnych form radzenia sobie z emocjami. Jeżeli w ich środowisku czy w domu rodzinnym korzystano z takiej formy „pomocy”, jak używanie alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych, to osoby te sięgają zazwyczaj po to, co jest im znane.  Prowadzono wiele badań na temat osobowości osoby uzależnionej i okazało się, że nie istnieje jeden konkretny i jednoznaczny schemat osobowości predysponującej do zażywania substancji psychoaktywnych i uzależnienia. Tym samym nie można jednoznacznie powiedzieć, ze większość osób uzależnionych od alkoholu to osoby lękowe, a większość osób uzależnionych od narkotyków reprezentuje antyspołeczny typ osobowości. Takie wnioski byłyby zbytnim uproszczeniem. Niemniej należy nadmienić, że występowanie problemów emocjonalnych w dzieciństwie, okresie nastoletnim lub wczesnej dorosłości jest czynnikiem ryzyka zwiększającym prawdopodobieństwo zażywania substancji psychoaktywnych.


A.G.: Badania pokazują, że częstość występowania podwójnej diagnozy u pacjentów z rozpoznanym uzależnieniem i leczonych na oddziałach psychiatrycznych może wynosić nawet 30 proc. Czy rzeczywiście problem jest aż tak poważny?

E.M.: Trudno powiedzieć, jaka dokładnie jest skala tego problemu, bo wyniki są zależne od rodzaju i metodologii prowadzonych badań. W ostatnim czasie odnotowuje się wzrost ilości przypadków podwójnej diagnozy. Wiąże się to m.in. z rodzajem zażywanych substancji oraz tym, że są one często coraz mocniejsze w działaniu. Prowadzi to do zmiany wzorca ich używania, a w konsekwencji do silnych zmian w sferze poznawczej, emocjonalnej i behawioralnej,  co może skutkować aktywacją zaburzeń osobowości  lub wystąpieniem choroby psychicznej. Statystyki ukazujące wzrost występowania podwójnej diagnozy są także wynikiem dokładniejszej diagnostyki, ponieważ w ostatnich latach zaczęto po prostu zwracać uwagę na to zjawisko. Jeszcze 20-30 lat temu nikt się nad tym zagadnieniem nie pochylał, a dziś mówi się o potrzebie tworzenia specjalnych programów terapeutycznych, a nawet oddzielnych ośrodków i instytucji dla osób z podwójną diagnozą. Jeżeliby mocno rozszerzyć kryteria diagnostyczne podwójnej diagnozy, to w zasadzie rzadko można by wtedy spotkać pacjenta, który ich nie spełnia, bo większość uzależnionych ma za sobą różne trudności emocjonalne, problemy w funkcjonowaniu psychospołecznym czy doświadczyło  traum w okresie dzieciństwa czy wczesnej dorosłości. Zjawisko podwójnej diagnozy istniało tak naprawdę od zawsze, ale dopiero od niedawna się o nim mówi – problem nazwany zaczyna być szczegółowo definiowany, badany i analizowany, co powoduje, że wzrasta  skala zjawiska. Nadal jednak pełne i dokładne określenie liczby pacjentów z podwójną diagnozą jest niemożliwe ze względu na tzw. zjawisko „ciemnej liczby”. Wszelakie dane mają więc charakter szacunkowy.

A.G.: Czy są jakieś czynniki, które mogą predysponować do podwójnej diagnozy? Kto znajduje się w grupie ryzyka?

E.M.: Istnieją pewne ogólne predyspozycje. Choroby psychiczne częściej uaktywniają się w młodym wieku albo we wczesnej dorosłości. Jeżeli uaktywniają się późno, to najczęściej wynikają z zaburzeń organicznych lub mają podłoże geriatryczne. Istnieją także zaburzenia statystycznie częściej powiązane z płcią - zaburzenia nastroju czy zaburzenia lękowe częściej dotyczą kobiet, a zaburzenia osobowości, szczególnie typ antyspołeczny - mężczyzn. Jednak choroby psychiczne, zaburzenia osobowości i uzależnienia to zjawiska demokratyczne – współwystępują w równej mierze we wszystkich podgrupach, dlatego nieuprawomocniona jest teza, że jakaś grupa jest wybitnie narażona na współwystępowanie. Moim zdaniem co najwyżej można mówić o tzw. grupach ryzyka.

A.G.: Jakie konsekwencje może mieć nadużywanie substancji psychoaktywnych przy zdiagnozowanej chorobie psychicznej?

E.M.: Konsekwencji może być wiele -  jedna z nich to pogłębienie procesu choroby, większy dyskomfort psychiczny, gorsze funkcjonowanie psychospołeczne pacjenta i  często konieczność stosowania farmakoterapii. Ponadto zjawisko podwójnej diagnozy wiąże się z dłuższym, kosztowniejszym i czasami mniej efektywnym procesem leczenia. Nadużywanie substancji psychoaktywnych przy diagnozie psychiatrycznej niesie za sobą także zwiększone ryzyko nawrotu choroby, a jej przebieg  jest wówczas bardziej nasilony. Pacjenci z podwójną diagnozą nie przestrzegają często zaleceń lekarskich i terapeutycznych, co wpływa na częstsze hospitalizacje chorych. Poważną kwestią w tej grupie pacjentów jest również ryzyko prób samobójczych, a także łączenia, na zasadzie eksperymentowania, przepisanych leków z narkotykami i alkoholem.

A.G.: Czy postawienie podwójnej diagnozy może stanowić problem?

E.M.: Samo stwierdzenie u pacjenta współwystępowania nie jest problemem - dobry psycholog czy lekarz potrafią to zrobić bez trudu. Trudniej jest stwierdzić, która choroba była pierwsza, dlatego też nie stanowi to podstawy  diagnozy. Fakt czynnego używania substancji psychoaktywnej może bardzo długo maskować zaburzenie, ale w momencie odstawienia danego środka jest to możliwe do uchwycenia. Niemożność postawienia prawidłowej diagnozy wynika w tym przypadku z trudności w komunikacji z pacjentem - u pobudzonego pacjenta trudno bowiem w stanie psychozy skupiać się na kwestiach używania substancji psychoaktywnych. Czasami trudności diagnostyczne wynikają z efektu zacienienia, gdy symptomy drugiego zaburzenia są traktowane jako integralne elementy choroby podstawowej, np. picie alkoholu na objawy depresji. Nieco trudniej jest diagnozować zaburzenie osobowości, gdzie rys różnych zaburzeń występuje jednocześnie. Ponadto czasami problemem może być brak kompetencji specjalistów, ponieważ nierzadko psychoterapeuci nie mają wiedzy z zakresu rozpoznawania zjawiska nadużywania i uzależnienia od substancji psychoaktywnych. Podobnie w drugą stronę – terapeuci tzw. odwykowi, którzy nie są psychologami ani psychoterapeutami, nierzadko mają trudności w  rozpoznawaniu zaburzeń osobowości i chorób psychicznych. Trudności diagnostyczne mogą też wynikać z określonych ograniczeń czasowych i instytucjonalnych w ramach organizacji służby zdrowia.

A.G.: Z jakimi problemami borykają się pacjenci z podwójną diagnozą?

E.M.: Najczęściej jest to brak akceptacji ze strony społeczności lokalnych, rodzin i bliskich oraz idąca za tym stygmatyzacja. Sami pacjenci bezustannie zmagają się z poczuciem niższości, braku sprawczości, , niską samooceną oraz labilnością emocjonalną. Bywa że izolują się społecznie, co pogłębia tylko proces marginalizacji tej grupy. Ze względu na słaby dostęp do wyspecjalizowanych programów terapeutycznych proces leczenia tej grupy pacjentów często się wydłuża, a także zwiększa się prawdopodobieństwo wystąpienia nawrotów. Uzależnienie ogólnie uznaje się za chorobę nawrotów, a współwystępująca choroba może być dodatkowym czynnikiem utrudniającym utrzymanie abstynencji i dalsze zdrowienie. Nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych, niedbanie o siebie i swój rozwój, a także różne kryzysy i trudne doświadczenia  życiowe mogą spowodować, że pacjent wróci do nałogu. U  pacjentów z podwójną diagnozą z powodu dyskomfortu psychicznego, jakiego doświadczają ze względu na różne deficyty i nieumiejętności w sferze poznawczej, emocjonalnej i behawioralnej, ta nawrotowość jest trochę wyższa niż u pozostałych pacjentów.


A.G.: Na czym polega praca terapeutyczna z pacjentami z podwójną diagnozą?

E.M.: Plan terapeutyczny dla tych pacjentów jest ukierunkowany na pracę w obszarze uzależnienia, ale jego celem jest także rehabilitacja w związku z współwystępującą chorobą lub zaburzeniem. Pierwszy poziom leczenia obejmuje odstawienie substancji psychoaktywnej, wzmocnienie pacjenta w utrzymaniu abstynencji, naukę kontroli głodu alkoholowego czy narkotykowego, a także naukę regulacji własnych emocji. Natomiast dalej następuje już praca nad daną chorobą, czyli rehabilitacja albo psychoterapia związana z zaburzeniami ogólnie występującymi u pacjenta. Działania mają charakter indywidualny, grupowy, warsztatowy i treningowy. Obejmują wątki klasycznej terapii odwykowej oraz działania z obszaru psychoterapii w pracy nad zgłaszanymi przez pacjenta trudnościami z wcześniejszego etapu życia lub w odniesieniu do aktualnie doświadczanych problemów. Program terapii powinien skupiać się na specyficznych dla tej grupy osób trudnościach w codziennym funkcjonowaniu społecznym. Znaczna część programów uczy pacjenta lepszego radzenia sobie z emocjami, stresem oraz kształtuje istotne umiejętności psychospołeczne, tj. komunikację, asertywność, konstruktywne radzenie sobie z konfliktami, budowanie relacji interpersonalnych Czasami też programy terapii dla pacjentów z podwójną diagnozą wzbogaca się o psychoedukację adresowaną do rodzin i bliskich pacjentów lub działania w ramach terapii rodzin i par. Ważnym uzupełnieniem programów terapeutycznych są również grupy samopomocowe.  W Polsce  brakuje niestety nadal wyspecjalizowanych programów terapeutycznych dla tej grupy pacjentów.

A.G.: Do jakich placówek w takim razie najczęściej trafiają pacjenci z podwójną diagnozą?

E.M.: Ze względu na to, że niewiele jest specjalistycznych miejsc dla pacjentów z podwójną diagnozą, to trafiają oni do różnych placówek. Szukają dla siebie miejsca zarówno w poradniach zdrowia psychicznego, jak i ośrodkach terapii uzależnień czy szpitalach. Wszystko zależy od stopnia nasilenia danego zaburzenia, więc jeśli akurat pacjent czynnie używa substancji psychoaktywnej, to szybciej trafi do placówek odwykowych. Jeżeli natomiast nałóg jest w fazie zatrzymania, a uaktywniają się inne problemy emocjonalne, to częściej skieruje się on do placówek związanych z psychoterapią czy poradnictwem psychologicznym. Ale tak w zasadzie pacjenci „błąkają się” wszędzie i wszędzie szukają dla siebie pomocy, niekoniecznie od razu trafnie wybierając placówki, ponieważ często nie wiedzą, jakich szukać. Ogólnie takich placówek jest niewiele, a na pewno zapotrzebowanie jest zdecydowanie większe niż ich dostępność. Lista aktualnych placówek świadczących pomoc dla pacjentów z podwójną diagnozą znajduje się na stronach PARPA i KBPN.

A.G.: Czy leki przepisywane na zaburzenia towarzyszące uzależnieniu nie przeszkadzają w terapii odwykowej?

E.M.: Jeżeli chodzi o zaburzenia psychiczne to nierzadko farmakoterapia na początkowym etapie leczenia jest niezbędna, żeby pacjent mógł w ogóle podjąć terapię, utrzymać się w niej i pracować nad sobą. Później  można, o ile dane schorzenie na to pozwala, spróbować odstawić leki, szczególnie wtedy, kiedy u pacjenta są już wypracowane pewne nowe mechanizmy regulacji emocji i umiejętności społeczne. Czasem zdarza się, że bez farmakoterapii nie jest on w stanie dobrze funkcjonować w programie terapeutycznym. Wówczas trzeba wziąć pod uwagę dobro pacjenta i zadać sobie pytanie: czy ważniejsze jest, aby pacjent był „czysty” pod względem substancji chemicznych i gorzej funkcjonował poznawczo, czy też lepiej jest podać leki, dzięki którym będzie mógł współpracować z terapeutą. Decyzję powinien podjąć cały zespół terapeutyczny – pod szczególną uwagę bierze się zarówno opinię lekarza, jak i terapeuty prowadzącego pacjenta.

A.G.: Co w takim razie można zrobić, żeby poprawić sytuację pacjentów  z podwójną diagnozą?

E.M.: Przede wszystkim należałoby podjąć działania mające na celu zwiększenie dostępności do programów terapeutycznych oraz stworzenie instytucji zajmujących się wyspecjalizowaną pracą z pacjentami z podwójną diagnozą. Warto byłoby także tworzyć, rozwijać i ewaluować pod kątem efektywności i skuteczności programy terapeutyczne, dostosowując je do zapotrzebowania osób z konkretnym zaburzeniem lub chorobą. Dopasowanie to powinno uwzględniać zarówno specyfikę danego schorzenia, jak i określone problemy z jakimi boryka się pacjent. Bez wątpienia należy także prowadzić edukację publiczną, poszerzając świadomość społeczną dotyczącą tego problemu.

A.G.: Dziękuję za rozmowę!

Rozmawiała Anna Góra.

fotografiaMiturskaEwa Miturska – psycholog, pedagog, psychoterapeuta, wykładowca akademicki. Pracuje m.in. z osobami uzależnionymi od alkoholu i narkotyków, osobami współuzależnionymi, osobami doświadczającymi przemocy oraz pacjentami z diagnozą zaburzeń lękowych, nastroju i odżywiania. Jej zainteresowania zawodowe koncentrują się wokół terapii poznawczo – behawioralnej i terapii systemowej. Związana zawodowo  z  Mazowieckim Specjalistycznym Centrum Zdrowia -Wojewódzkim Ośrodkiem Terapii Uzależnień i Współuzależnienia, Uniwersytetem Warszawskim, Poradniami Zdrowia Psychicznego oraz Poradniami Terapii Uzależnienia i Współuzależnienia. Autorka licznych publikacji z zakresu psychologii klinicznej i psychoterapii.

fot. iStock

Artykuły powiązane