Współczesny człowiek nie ma łatwo – codzienne zmagania, aby sprostać domowym i zawodowym obowiązkom, generują wiele stresogennych sytuacji. Żyjąc w ciągłym pędzie nie może on sobie pozwolić na spokojne zmierzenie się z problemami. Najlepszą alternatywą może się wówczas wydawać sięgnięcie po leki uspokajające, niwelujące psychiczny dyskomfort. Benzodiazepiny są aktualnie jednymi z najczęściej przepisywanych środków, które ułatwiają funkcjonowanie osobom, mającym trudności z poradzeniem sobie z ciężkimi sytuacjami. Niestety oprócz szybkiej ulgi, jaką przynoszą, mają one również działanie silnie uzależniające, co przyczynia się do powstawania coraz większych problemów, zarówno społecznych, jak i medycznych. Nic w tym zresztą dziwnego: „uzależnienie od benzodiazepin nie przybiera może aż tak drastycznych form, jak uzależnienie od alkoholu etylowego, ale podlega podobnym prawom” – tłumaczy prof. dr hab. Adam Płaźnik z Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie.
Zuza Lewandowska: Czym są leki z grupy benzodiazepin i jaki jest podstawowy mechanizm ich działania?
Prof. dr hab. Adam Płaźnik: Są to leki uspokajająco-nasenne pozbawione właściwości toksycznych i o wiele bardziej bezpieczne niż inne substancje o podobnym działaniu. Pierwszą zastosowaną benzodiazepiną był chlordiazepoksyd otrzymany w latach 50. ubiegłego wieku i do tej pory zresztą przepisywany. Istnieją różne preparaty z tej grupy – mają one ten sam mechanizm działania, , dlatego bez sensu byłoby ich łączenie i ogólnie nie powinno się tego robić. Cechuje je natomiast inna farmakokinetyka, stąd ich różna siła, długość i efekt działania. Benzodiazepiny mają niestety szereg skutków ubocznych, w tym przede wszystkim – uzależniają. Zwłaszcza te ich rodzaje, które działają krótko i silnie, czyli szczególnie leki ułatwiające zasypianie. Tak naprawdę mechanizm działania benzodiazepin i alkoholu jest bardzo podobny. Benzodiazepiny wpływają na receptory układu GABA-ergicznego, nasilając jego aktywność oraz wywołując hiperpolaryzację neuronów, czyli blokowanie ich aktywności w korze mózgu i na różnych poziomach ośrodkowego układu nerwowego. Natomiast alkohol wpływa na ten sam układ GABA-ergiczny, tylko w innym miejscu, prowadząc jednak do tego samego efektu. Działa silnie, bardziej bezpośrednio, ale mechanizm jego działania jest bardzo zbliżony, a rezultat praktycznie ten sam.
Z.L.: W jakich celach, tj. do leczenia jakich przypadłości, zapisuje się leki z grupy benzodiazepin?
A.P.: Benzodiazepiny są szeroko stosowane w początkowych, ostrych fazach zaburzeń lękowych, takich jak fobie czy napady lęku panicznego – dają szansę na uspokojenie sytuacji, wprowadzenie innych środków, a także metod psychoterapii. Jako że leki te mają działanie przeciwdrgawkowe, są również stosowane w leczeniu padaczki, czyli epilepsji – zarówno w jej ostrej, jak i przewlekłej postaci. Mają także działanie miorelaksacyjne, czyli zwiotczające mięśnie szkieletowe – stosuje się je w stanach spastycznych, np. po udarach mózgu. Wykorzystywane są również jako premedykacja chirurgiczna przed znieczulaniem ogólnym – podaje się je na wieczór poprzedzający zabieg w celu uspokojenia pacjenta.
Z.L.: Podstawowym i największym działaniem niepożądanym benzodiazepin jest – jak Pan wspominał – ryzyko uzależnienia. Jak duże ono jest? Czy można określić, jaka grupa osób jest najbardziej podatna na uzależnienie od tych leków?
A.P.: Tak jak w przypadku każdego uzależnienia, tak i tu jest to kwestia predyspozycji indywidualnych i genetycznych. Podobnie jak w alkoholizmie, uzależnienie od benzodiazepin może być uwarunkowane zarówno genetycznie, jak i socjalnie. Benzodiazepiny działają przeciwlękowo i przeciwstresowo, przy czym są w miarę bezpieczne, ponieważ nie wywołują tak potężnych zaburzeń w funkcjonowaniu, jak alkohol. Podatni na nie są ludzie zarówno z zaburzeniami osobowości, jak i osoby, które żyją w permanentnym stresie, np. związanym ze stanem swojego zdrowia. Te sytuacje nawarstwiają się z wiekiem i nic w tym dziwnego, że uzależnieniem od tego typu leków są szczególnie zagrożone osoby w średnim wieku. Dotyczy to przede wszystkim kobiet, które przeżywają ciężki okres w życiu, np. „wyfrunięcie” dzieci z rodzinnego gniazda, różne kryzysy egzystencjalne. Benzodiazepiny, obok niesterydowych leków przeciwzapalnych, takich jak aspiryna, czyli kwas acetylosalicylowy, są również najczęściej stosowanymi lekami w populacji osób starszych, czyli po 65. roku życia. I jest to także grupa, która często nadużywa tych leków.
Z.L.: Ile zatem powinno trwać leczenie tymi środkami, aby nie doszło do uzależnienia?
A.P.: W głównej mierze zależy to od świadomości osoby, która bierze tego typu leki i lekarza, który je przepisuje. Benzodiazepiny powinno się stosować w ostrej fazie choroby, nie dłużej niż kilka tygodni – od trzech do czterech maksymalnie. Czyli pacjent bierze je przez krótki czas właśnie po to, aby nie doszło do uzależnienia. Oczywiście długość przyjmowania leków zależy od sytuacji, ponieważ istnieją osoby, które z przyczyn medycznych stosują je dłużej.
Z.L.: Co zatem czeka pacjenta po tych 3-4 tygodniach? Czy przez tak krótki czas przyjmowania benzodiazepin można kogoś wyleczyć?
A.P.: Gdy sytuacja wymaga zastosowania przedłużonej terapii wówczas często stosuje się leki przeciwdepresyjne z grupy SSRI, czyli selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny – fluoksetynę. Jako że środki te mają „uśpione” działanie (ok. 2-3 tygodni), to w fazie ostrych zaburzeń wprowadza się benzodiazepiny, a później podtrzymuje efekt antydepresantami. Należy pamiętać, że leki przeciwdepresyjne leczą, a benzodiazepiny jedynie tłumią objawy choroby. Fluoksetynę można także stosować przez dłuższy czas, ponieważ nie ma ona działania uzależniającego. Osoby, które przedłużają sobie terapię benzodiazpinami, być może nie są świadome tego, że istnieje alternatywa w postaci leku przeciwdepresyjnego. Nie wiedzą o tym, że lęk czy zaburzenia nastroju wiążą się z depresją reaktywną, która wymaga stosowania leków przeciwdepresyjnych, a nie przeciwlękowych, które – jak już wyżej wspominałem – tłumią, a nie leczą. Pacjenci powinni być o tym informowani, dlatego tylko i wyłącznie psychiatra może rozpoznać sytuację i odpowiednio dalej prowadzić terapię.
Z.L.: Gdzie należałoby się zatem doszukiwać czynników zwiększających ryzyko uzależnienia? Czy to może wynikać z niekompetencji lekarzy?
A.P.: Lekarze raczej mają kompetencje i wiedzę, natomiast często kierują się wygodą – zapisanie leków zamiast skierowania takiej osoby do psychologa lub psychiatry jest swego rodzaju „odfajkowaniem problemu”. Znajdują się oni również pod silną presją pacjentów, którzy wierzą w tę „pigułkę szczęścia”…
Z.L.: I robią wszystko, aby ją zdobyć…
A.P.: Symulują różne zaburzenia, chodzą po wielu lekarzach, którzy często wydają recepty na te leki dla świętego spokoju. Wygląda to podobnie, jak w przypadku osób uzależnionych od narkotyków – może nie włamują się do aptek i nie napadają nikogo, tak jak to bywa w przypadku heroinistów, u których głód narkotyku jest bardzo silny i często powoduje różnego rodzaju kryminogenne zachowania, ale szukają wszelkich możliwych metod. Istnieje przecież nielegalny obrót lekami, więc przypuszczam, że nawet przez Internet można je kupić.
Z.L.: Czy można zatem określić, ile osób zażywających benzodiazepiny uzależnia się od nich?
A.P.: Nie znam dokładnych danych, natomiast myślę, że jest to od kilku do kilkunastu procent w zależności od kategorii wiekowej. Nie można tego odnosić do całej populacji, ale w przypadku osób powyżej 65. roku życia może to być kilkanaście, a nawet nieco więcej procent – w każdym razie duża część tej grupy. Można powiedzieć, że osoby, które stosują te leki dłużej niż powiedzmy półtora miesiąca są już w jakimś sensie uzależnione. A przecież są też ludzie, którzy biorą benzodiazepiny latami…
Z.L.: Czy leki te można brać całe życie w kontrolowanych dawkach?
A.P.: Myślę, że jest to możliwe. Są sytuacje, które tego wymagają i jeżeli alternatywą jest kompletnie złe funkcjonowanie i pogorszone samopoczucie to nie widzę bezwzględnych przeciwskazań. Oczywiście pod warunkiem kontroli lekarskiej.
Z.L.: Przeglądając wypowiedzi internautów na forach dyskusyjnych dotyczących problemów psychicznych, uzależnień, itp., nie trudno dostrzec, że spora część osób używa tego typu leków. Z czego wynika tak ogromna popularność benzodiazepin?
A.P.: Z tego jak żyjemy, czyli stres ma tu bardzo duże znaczenie. Pęd życia, który go generuje powoduje, że szukamy zastępczych metod radzenia sobie z problemami. Zamiast pracy nad sobą i swoim życiem, które przecież chcemy realizować według jakiegoś planu, stosujemy środki, mające nam zastąpić racjonalne decyzje czy wybory. Każdy z nas przeżywa jakieś stresy, ale nie każdy bierze leki czy pije alkohol. Niestety coraz więcej osób dysfunkcjonalnie radzi sobie z życiem i towarzyszącymi mu stresującymi sytuacjami. A benzodiazepiny są środkami w miarę bezpiecznymi i szybko działającymi – dlatego ludzie i lekarze tak często po nie sięgają. Czasem jednak krótki „urlop”, czyli odizolowanie się od bodźców stresowych, w zupełności wystarczy. Niekoniecznie od razu trzeba sięgać po lek – to jest bardzo indywidualna sprawa. Nie ma tu żadnych mechanizmów, automatycznych rozwiązań. Z klinicznego i farmakologicznego punktu widzenia benzodiazepiny są w tej chwili jedynymi silnie działającymi lekami hamującymi i uspokajającymi, które blokują bardziej subtelnie niż alkohol czy barbiturany.
Z.L.: Nie ma żadnej alternatywy?
A.P.: W moim przekonaniu – nie. Usiłuje się stosować inne leki, które działają na zasadzie preparatów pochodzenia naturalnego – dawniej np. stosowano nalewkę z konwalii wiosennej na ukojenie nerwów. Są też różne środki uspokajające, których podłożem jest często alkohol etylowy. Wiązano również nadzieje z receptorami dla melatoniny – neurohormonu, który reguluje cykl okołodobowy (stosuje się ją przy leczeniu bezsenności, spowodowanej zmianami czasowymi) i ma działanie psychotropowe. Stąd zsyntetyzowano pewne leki, które są agonistami tych receptorów, np. agomelatynę. Wykazano ich działanie przeciwlękowe, przeprowadzono też próby kliniczne, lecz okazało się, że działanie tych leków jest znacznie słabsze niż benzodiazepin. Tak więc raczej nie zapowiada się, aby mogły one stanowić alternatywę.
Z.L.: Benzodiazepiny wprowadzono poniekąd jako alternatywę dla barbituranów, które – jak się okazało – stały się lekami bardzo niebezpiecznymi. Czym różnią się one od benzodiazepin?
A.P.: Barbiturany są lekami nasennymi, które mają działanie jeszcze bardziej zbliżone do alkoholu etylowego – benzodiazepiny pod względem ostrej toksyczności są w miarę bezpieczne, natomiast barbituranami można się zatruć ze skutkiem śmiertelnym. Z tego też powodu są one aktualnie bardzo wąsko stosowaną grupą leków. Oczywiście należy pamiętać, że również benzodiazepiny można przedawkować. Działają one alkoholopodobnie, więc przyjęcie nadmiernej dawki może wywołać wszelkie objawy zatrucia alkoholowego, takie jak zaburzenia równowagi, pamięci, kojarzenia, koordynacji ruchowej czy refleksu. Leki te mają też działanie nasenne, więc mogą również powodować nadmierną senność w ciągu dnia. Nie można ich jednak przedawkować ze skutkiem śmiertelnym – przynajmniej u osoby zdrowej. Osoby, które cierpią na choroby układu nerwowego, są bardziej wrażliwe na działanie benzodiazepin – wówczas leki te mogą działać toksycznie i szkodliwie oraz prowadzić do potężnych zaburzeń. Reasumując, to nie jest tak, że leki te są całkowicie bezpieczne. Ryzyko próby samobójczej przy użyciu samych benzodiazepin jest jednak znacznie mniejsze niż przy użyciu barbituranów. Bardzo niebezpiecznie jest jednak łączenie benzodiazepin z alkoholem etylowym, ponieważ dochodzi tu do tzw. synergizmu, czyli wówczas substancje te nawzajem wzmacniają swoje działanie, potęgując efekt silnej depresji czynności ośrodków mózgu kontrolujących układ oddechowy i krążenia, co może prowadzić do śmierci.
Z.L.: Skoro mechanizmy działania benzodiazepin i alkoholu są zbliżone, to czy objawy abstynencyjne po odstawieniu tych leków również są podobne do tych po odstawieniu alkoholu?
A.P.: Tylko do pewnego stopnia, jako że alkohol powoduje jednak znacznie potężniejsze zaburzenia, ponieważ jest neurotoksyną, która działa bardziej toksycznie na organizm. Spożywany przez długi czas uszkadza mózg oraz inne narządy, powodując całkowitą deregulację czynności mózgu. Benzodiazepiny działają bardziej subtelnie, jednak przy ich odstawieniu, podobnie jak po odstawieniu alkoholu etylowego, może dojść do zmniejszenia progu drgawkowego i wystąpienia ataków padaczkowych. Faza abstynencji od alkoholu etylowego czy heroiny jest dużym problemem klinicznym i wymaga hospitalizacji oraz zabezpieczenia podstawowych procesów życiowych, czego w przypadku odstawienia benzodiazepin nie ma. Owszem, jest dyskomfort – zaburzenia snu, drażliwość, napady lęku, agresji czy złego samopoczucia – ale nie występują przykre objawy odstawienia alkoholu, np. majaczenie drżenne, wzrost ciśnienia krwi, zaburzenia czynności układu krążenia, czyli takie sytuacje, które mogą zagrażać życiu.
Z.L.: Jak wygląda leczenie uzależnienia od benzodiazepin? Gdzie powinna się skierować osoba uzależniona, która chciałaby zerwać z nałogiem?
A.P.: Osoba, która jest uzależniona od tego typu leków powinna przede wszystkim udać się do psychiatry, nie do psychologa. Diagnozowanie powinno być etapowe, ponieważ powodem przyjmowania leków i uzależnienia może być jakieś zaburzenie psychiczne, które należy zdiagnozować i być może rozpocząć leczenie innymi środkami. Psychiatra ma najlepsze predyspozycje do podjęcia decyzji, co dalej robić – rozpozna sytuację, a później skieruje na psychoterapię czy do psychologa. Można się udać np. do przychodni Instytutu Psychiatrii i Neurologii. Na stronie internetowej Instytutu znajdują się pomocne numery telefonów. W ramach NFZ działa tu placówka leczenia uzależnień, więc osoby, które mają problem z benzodiazepinami jak najbardziej mogą się zgłaszać po bezpłatną pomoc.
Z.L.: Więc jak dokładnie wygląda leczenie osób uzależnionych od tych leków? Zastępuje się je innymi czy może wprowadza jakieś szczególne metody terapii?
A.P.: Nie ma idealnego środka. W przypadku innych uzależnień stosuje się często terapię substytucyjną, czyli np. heroinistom oferuje się metadon, a zamiast palenia papierosów wprowadza się plastry z nikotyną. Tutaj nie ma takiej metody. To chyba byłoby kontrproduktywne, ponieważ zamienilibyśmy jeden typ uzależnienia na inny. Więc raczej trzeba pracować nad psychiką, czyli przy użyciu metod psychoterapeutycznych poznać przyczyny niepokoju, lęku, stresu i nauczyć się z nimi radzić zamiast sięgać po farmakoterapię. Wymaga to współpracy z lekarzem, ewentualnie zamiany jednej benzodiazepiny, która działa silnie, na inną – łagodniejszą. No i oczywiście alternatywą, która może ułatwić oddziaływanie psychoterapeutyczne, jest wprowadzenie leków przeciwdepresyjnych.
Z.L.: Czy dzięki temu udaje się uzyskać pełną abstynencję?
A.P.: Jest to trudne, ale niewątpliwie istnieje taka szansa. Nie tyle porzucenia nałogu, co przede wszystkim kontrolowania, czyli stosowania w sposób racjonalny, który nie szkodzi zdrowiu. Bardziej więc należy postawić na kontrolę zażywania, aby nie stosować tych leków w większych dawkach, niż wymaga tego dana sytuacja.
Z.L.: Postawy lekarzy wobec benzodiazepin wydają się dość dwuznaczne – niektórzy twierdzą, że są one na tyle bezpieczne i skuteczne, że można stosować je nawet przez długi okres czasu. Przeciwnicy zaś widzą w nich poważne zagrożenie, porównując ryzyko uzależnienia od benzodiazepin do ryzyka uzależnienia od heroiny. Jakie jest Pana stanowisko w tej sprawie?
A.P.: Tak jak we wszystkim, tak w tym przypadku należy zachować zdrowy rozsądek i bilansować ryzyko do korzyści. Jeśli ktoś dzięki tym lekom może znacznie lepiej funkcjonować w sensie społecznym, osobistym i zawodowym oraz zachowuje umiarkowane i niskie dawki, to nie widzę przeciwskazań. Gorzej jeżeli łączy je z alkoholem bądź też samodzielnie zwiększa dawkę i to zaczyna negatywnie wpływać na jego funkcjonowanie. Jest to znów kwestia indywidualna, ponieważ są osoby, które mają predyspozycje do silniejszego uzależniania się od różnych substancji czy zachowań i wówczas stanowi to problem. Na pewno te leki nie uzależniają w takim stopniu jak heroina, ale w połączeniu z alkoholem – i o tym koniecznie trzeba pamiętać – tak jak heroina potrafią zabić.
Z.L.: Dziękuję za rozmowę.
Rozmawiała Zuza Lewandowska
Prof. dr hab. med. Adam Płaźnik – Kierownik Zakładu Neurochemii w Instytucie Psychiatrii i Neurologii.Wykładowca na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym. Psychofarmakolog. Zajmuje się badaniem mechanizmów działania leków przeciwdepresyjnych oraz biologicznego podłoża uzależnień od substancji psychoaktywnych.
fot. iStock