Abstynencja jest celem w terapii każdego alkoholika. Jednak jak ją skutecznie osiągnąć? W dyskusji na ten temat coraz częściej mówi się o redukcji szkód. O specyfikę i skuteczność tej metody zapytaliśmy dr. n. med. Bogusława Habrata: „Jeżeli całkowita abstynencja jest jedyną taktyką leczenia, pozostaje poza obszarem zainteresowania tych pacjentów, którzy z różnych względów nie chcą albo nie mogą tej abstynencji utrzymać. Jeżeli stosuje się tylko tę metodę, to szacuje się, że kilkadziesiąt procent pacjentów pozostaje w ogóle bez opieki”.

Ewa Bukowiecka: Dyskusje na temat nowych metod leczenia alkoholizmu poza farmakologią dotyczą również taktyk w podejściu do pacjenta. Ostatnio głośno jest o metodzie redukcji szkód. Czym się różni taktyka całkowitej abstynencji od redukcji szkód?  

Dr. n. med. Bogusław Habrat: Strategią dominującą tak w Polsce, jak i na świecie, jest dążenie do całkowitej i długotrwałej abstynencji. Jest to cel, z którym trudno polemizować. Jednak bardzo często jest on nieakceptowany przez pacjentów uzależnionych, którzy nie wyobrażają sobie życia i funkcjonowania zupełnie bez alkoholu. Ponadto tej części osób, która chciałaby realizować ten cel, często nie udaje się całkowicie przestać pić. Zatem ta maksymalistyczna taktyka polegająca na dążeniu do całkowitej i długotrwałej abstynencji, niestety, jeżeli jest jedyną taktyką, pozostaje poza obszarem zainteresowania tych pacjentów, którzy z różnych względów nie chcą albo nie mogą utrzymać abstynencji. Jeżeli stosuje się tylko taką taktykę, to szacuje się, że kilkadziesiąt procent pacjentów pozostaje w ogóle bez opieki, ponieważ nie jest w stanie realizować wymagań, które stawiają placówki terapeutyczne. Stąd wzięła się druga strategia, która polega na tym, że będziemy wraz z pacjentem starali się ograniczać spożycie alkoholu i związane z tym szkody, głównie natury zdrowotnej, ale również w zakresie funkcjonowania społecznego.  

E.B.: Jakie są różnice między tymi strategiami? 

B.H.: Obie te strategie nie są ze sobą sprzeczne, ale są kompatybilne. Wyznacza się cel główny, do którego należy dążyć i namawiać pacjentów do utrzymywania całkowitej i długotrwałej abstynencji. Nie mniej należy również zapewnić opiekę tym pacjentom, którzy tego nie akceptują, bądź nie są w stanie tego wykonać. I wówczas zastosowanie ma ta druga taktyka, która polega na zmniejszeniu picia, czy na takiej zmianie jakościowej, żeby picie przynosiło mniejsze szkody. Dlaczego uważamy te dwie strategie nie za sprzeczne, ale wręcz uzupełniające się? Zauważono, że czasami zaakceptowanie celu, jakim jest tylko zmniejszenie spożycia, owocuje tym, że pacjenci, którzy wejdą w tryby oddziaływań psychospołecznych i farmakologicznych nastawionych wyłącznie na zmniejszenie spożycia, zmieniają swoje motywacje i po pewnym czasie chcą realizować główny cel, którym jest całkowita abstynencja. 

E.B.: Jakie są charakterystyczne elementy metody redukcji szkód? 

B.H.: Razem z pacjentem ustalamy cel leczenia i razem próbujemy go realizować. Tutaj mamy do czynienia ze swoistą umową. Wspólnie zastanawiamy się, co chcemy osiągnąć i razem dobieramy metody, jak ten cel osiągnąć, przy czym jednak pacjentowi – od czasu do czasu – przypominamy, że jeżeli osiągniemy sukces polegający na zmniejszaniu spożycia, to może warto byłoby zrobić krok następny i dążyć do całkowitego wyeliminowania alkoholu ze swojego życia.  

E.B.: Czyli to nie jest tak, że wspiera się pacjenta w piciu kontrolowanym? 

B.H.: Picie kontrolowane jest terminem, którego teraz nie używamy. Termin ten wywodzi się jeszcze z czasów, kiedy głównym sposobem oddziaływania na pacjenta były oddziaływania behawioralne. W myśl tych koncepcji, pacjenci wyuczyli się picia niekontrolowanego, więc próbowano ich „przeuczyć” na picie kontrolowane. Ta koncepcja oddziaływań i oczekiwanych skutków nie sprawdziła się w praktyce i odeszła razem z terminem picia kontrolowanego. Obecnie używamy terminu zmniejszenie spożycia i – związane z nim – zmniejszenie szkód lub ryzyka szkód związanych z piciem. Polecamy i podsuwamy pacjentom decyzję o całkowitej abstynencji, a jeśli nie chcą się zgodzić – stosujemy redukcję szkód, by jakkolwiek pomóc. 

E.B.: Metoda ta – w zderzeniu z podejściem tradycyjnym do trzeźwienia, czyli dokonywania zmian w sobie i życia bez alkoholu – może być uznana za dwuznaczną etycznie, bo jeśli pacjent zdecyduje się na to, żeby uczyć się picia kontrolowanego i jest w tym prowadzony przez terapeutów, to może zinterpretować to w taki sposób, że klinika czy specjaliści sądzą, że to dobry pomysł. 

B.H.: Cała medycyna opiera się na tym, że pacjentom podaje się różne opcje leczenia. Obowiązkiem lekarza jest przystępne przekazanie wiedzy o skuteczności i ryzyku każdej metody. W pierwszej kolejności proponuje się metody najbardziej skuteczne i bezpieczne. Lekarz pokazuje, z czym związane jest ryzyko tych procedur, np. z dużym cierpieniem, wysiłkiem, oszpecającymi operacjami, różnego rodzaju innymi poświeceniami, i pacjent dokonuje wyboru między metodą skuteczną, a inną – alternatywną. Jeżeli kobieta ma nowotwór sutka to zaleca się to, co w obecnym stanie wiedzy ma najlepsze wyniki, czyli radykalną operację usunięcia sutka, następnie napromieniowanie i przeprowadzanie chemioterapii. Każda kobieta, która jest przywiązana do swojej cielesności, może zrezygnować z operacji i wtedy oferuje się jej  metody mniej skuteczne z punktu widzenia wiedzy medycznej, ale takie, które są dla niej akceptowalne.


 

Inna kobieta może zrezygnować z farmakoterapii, choćby ze względu na utratę włosów, nudności, czy wymioty, ale zdecyduje się na radioterapię itd. Zadaniem lekarza jest racjonalne przedstawienie, co jest najlepszym lekarstwem. W alkoholizmie jest podobnie. Metody dochodzenia do abstynencji są metodami żmudnymi, bo wiążą się z sześciotygodniowym pobytem w szpitalu, potem kilkutygodniowym lub kilkumiesięcznym leczeniem ambulatoryjnym. Są to niewątpliwe utrudnienia dla pacjenta. I wtedy należy dać wolny wybór, mówiąc, że te metody są mniej skuteczne i one tylko zminimalizują szkody, natomiast już pacjent zdecyduje, co chce robić. W tym nie ma dwuznaczności moralnej. 

E.B.: A jakie są wyniki w leczeniu metodą redukcji szkód, jeżeli chodzi o dochodzenie do abstynencji? 

B.H.: Zrobiono badania w Anglii, gdzie wykazano, że około 40 proc. pacjentów, którzy zdecydowali się na zmniejszenie spożycia, po zaledwie czterech sesjach terapeutycznych zmienili zdanie i chcieli uczestniczyć w programach nastawionych na całkowitą abstynencję. Natomiast w kierunku odwrotnym, czyli pacjentów, którzy początkowo chcieli utrzymywać abstynencję, a potem chcieli przejść do programu redukcji szkód, było znacznie mniej. Redukcja szkód u części pacjentów powoduje, że jest to pewnego rodzaju etap i przejście do celu „bardziej ambitnego”, a część pacjentów pozostaje w tychże programach redukcji szkód i cieszy się z tego, co osiągnęli. Aczkolwiek w mentalności tych ostatnich zmienia się niewiele. Stąd też biorą się pytania: na ile lekarz czy terapeuta ma prawo narzucać komuś zmianę swojego stosunku do świata? Czy może narzucać życie według pewnego rodzaju norm, które sam reprezentuje? Czy może jednak warto uznać pacjenta za osobę zupełnie wolną, która sama decyduje o swoim życiu? 

E.B.: Ale czy alkoholizm nie jest chorobą zniewalającą myślenie i uniemożliwiającą decydowanie o sobie? 

B.H.: Tu przechodzimy do szerszej dyskusji – na ile w ogóle posiadamy wolną wolę. Są filozofowie, którzy mówią, że w ogóle jej nie mamy, lecz istnieje ona tylko w sensie subiektywnym, a i tak działamy na skutek tego, w jaki aparat biologiczny nasz mózg jest wyposażony i jak kulturowo zostaliśmy ukształtowani. Natomiast można powiedzieć, że prawdopodobnie większość ludzi zdrowych ma zupełnie wypaczone pojęcie o bardzo wielu zjawiskach, zarówno biologicznych, przyrodniczych, społecznych, jak i kulturowych, i są one absolutnie odmienne od prawdy, natomiast nie przeszkadza nam to funkcjonować w życiu społecznym. Podobnie, nie ma „obiektywnego” obrazu egzystencji człowieka, marzeń, potrzeb, choroby i reagowania na nią. Co prawda, u osób uzależnionych mechanizmy chorobowe szczególnie zmieniają postrzeganie i interpretację zdrowia, choroby i problemów egzystencjalnych, ale to jest przedmiotem oddziaływań pozabiologicznych, które w ogóle mogą zaistnieć np. dzięki utrzymaniu pacjenta w programach nastawionych na redukcję szkód.

E.B.: Jakie są biochemiczne skutki picia i czy na zniszczoną biochemię mózgu jest jakiś lek? 

B.H.: Istnieje zjawisko umownie nazywane „pamięcią uzależnienia”. Polega na tym, że istnieją pewne mechanizmy, o których mamy małą wiedzę i niewielkie możliwości oddziaływania tak biologicznego, jak i psychoterapeutycznego. Idzie o to, że osoba uzależniona w przypadku przerwania nawet wieloletniej abstynencji może wrócić do stanu wyjściowego tzn. pić w sposób niekontrolowany. Wraca pamięć wzorów picia, która jest „zapisana” w biochemii mózgu. Na razie nie mamy na to wpływu, również farmakologicznego. Z drugiej strony – są osoby, które były ewidentnie uzależnione i czy to na skutek interwencji medycznej, psychologicznej, a nawet bez żadnej interwencji, piją mniej albo stają się zupełnymi bądź prawie zupełnymi abstynentami. Lekarze i terapeuci patrzą głównie przez pryzmat pacjentów z licznymi nawrotami, a nie dostrzegają tych, u których doszło do spontanicznej lub będącej wynikiem interwencji poprawy albo remisji. Dlatego częste jest przekonanie, że każda forma uzależnienia od alkoholu  jest przewlekła, a tych form i przebiegów jest tak naprawdę wiele. Sporo osób uzależnionych znika całkiem z naszego pola widzenia – część się zapija na śmierć, ale u części ten przebieg jest korzystny. Nie znamy dobrze mechanizmów wpływających zarówno na bardzo niekorzystne, jak i na lepsze przebiegi uzależnienia. Natomiast jest nieźle udowodnione naukowo, że w odniesieniu do całej populacji ryzyko różnych szkód jest związane z ilością wypijanego alkoholu i intensywnością picia. Z drugiej strony wykazano, że najbardziej można zmniejszyć to ryzyko poprzez utrzymywanie abstynencji. Jednak można osiągnąć ten sam cel redukując spożycie alkoholu. Udowodniono, że  nowoczesne leki „przeciwalkoholowe” mają wpływ na zmniejszenie spożycia. Pozytywne wyniki uzyskano w takich parametrach, jak ogólna ilość wypijanego alkoholu, liczba dni intensywnego picia, ilość wypijanego alkoholu jednorazowo, parametry toksyczności (tzw. „próby wątrobowe”), liczbę interwencji w izbach przyjęć i oddziałach ratunkowych itp. Niestety, obecnie nie dysponujemy lekami, które wpływałyby na „pamięć picia”. Inne procedury lecznicze także tego nie zapewniają.

E.B.: Dziękuję za rozmowę.

Rozmawiała Ewa Bukowiecka
fot. iStock

Dr n. med. Bogusław Habrat jest kierownikiem Zespołu Profilaktyki i Leczenia Uzależnień w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie. Autor wielu publikacji naukowych na temat leczenia alkoholizmu, ze szczególnym uwzględnieniem zagadnienia farmakologii.

Komentarze

nowy2013-12-23 13:10:25

Wątpię, czy ta metoda jest skuteczna. Generalnie nie mam nic przeciwko eksperymentowaniu w coraz nowocześniejsze metody leczenia alkoholizmu pod warunkiem, że nie będzie to finansowane z kasy budżetu. Ale pomysł by sprzedawać alkoholikowi obietnice picia kontrolowanego jest dobry chociaż nie pierwszy i z pewnością nie ostatni.

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *