„Z jakiegoś powodu traktujemy alkoholików inaczej niż osoby z innymi chronicznymi schorzeniami. Jeśli chory ma nadciśnienie i nie bierze lekarstw, to lekarz nie wyrzuci go z gabinetu, nie powie: „Już więcej niech pan do mnie nie przychodzi”. Alkoholika wyrzuca się z terapii. Karze się go, bo się napił, bo wpadł. A tu nie powinno być żadnej kary, tylko zwiększenie wysiłku terapeutycznego” – uważa Ryszard Romaniuk, specjalista leczenia uzależnień ze Szpitala Weteranów (VA) w Cleveland w stanie Ohio (USA).
Dorota Bąk: Jak funkcjonuje mózg osoby uzależnionej? Czy te same rejony mózgu są aktywne we wszystkich uzależnieniach, niezależnie czy chodzi o hazard, narkotyki czy alkohol?
Ryszard Romaniuk: Tak. Potrzeba pobudzania układu nagrody definiuje uzależnienie. We wszystkich uzależnieniach mamy do czynienia z tymi samymi neuronalnymi mechanizmami. Zmiany neuroorganiczne w mózgu występują z różnych powodów. Może to być naturalna cecha danej osoby, wynik chronicznego stresu albo depresji. Jeśli prowadzą one do obniżenia poziomu dopaminy i serotoniny, to wówczas człowiek stara się je w sobie wzmocnić. Dla osoby, która ma stany depresyjne, typowy jest niski poziom serotoniny w mózgu. Ale gdy człowiek wypije alkohol, to poziom serotoniny w jego mózgu chwilowo się zwiększy, co wpłynie na poprawę samopoczucia. W rzeczywistości jednak alkohol, po chwilowym wzroście, prowadzi do obniżenia poziomu serotoniny. I wpada się w błędne koło. Pijemy, aby podnieść poziom serotoniny w mózgu, a w rezultacie on spada. Stąd do alkoholizmu już tylko krok… Podobnie jest w przypadku uzależnienia od hazardu. Wiadomo, że jeśli chcemy się nauczyć strzelania do celu, to gdy pierwszy raz strzelamy, możemy nawet nie trafić w tarczę. Później robimy to coraz lepiej – zaczynamy strzelać w dziesiątkę, dziewiątkę, potem w piątkę, nagle w trójkę, dwójkę i cieszymy się, że jeszcze chwila i strzelimy w zero. To jest ten sam mechanizm. Jeżeli gram i widzę, że jestem coraz bliżej wygranej, to muszę grać więcej, bo w końcu na pewno uda mi się trafić.
D.B.: Hazardzista wierzy, że im częściej przegrywa, tym będzie miał większą wygraną…
R.R.: Dokładnie tak. To się nazywa magiczne myślenie, ale ono wynika z tego, że mózg hazardzisty w rzeczywistości tak pracuje. On ewidentnie w to wierzy. W przypadku każdego uzależnienia mamy do czynienia z magicznym myśleniem. Alkoholik myśli, że jak się napije, to będzie bardziej atrakcyjny; narkoman wierzy, że jak zażyje heroinę, to będzie zadowolony – znikną jego lęki i ból, a jak weźmie kokainę, to wreszcie poczuje się, jak prawdziwy mężczyzna. Różne są te marzenia. Dlatego jestem ostrożny w twierdzeniu, że obraz mózgu w każdym uzależnieniu jest taki sam. Bo każde z nich inaczej się wykonuje, a więc inne będą rejony mózgu odpowiedzialne za wykonanie. Zatem mózgi hazardzisty, alkoholika czy uzależnionego od seksu mogą wykazywać zróżnicowaną aktywność.
D.B.: Na stałe mieszka i pracuje Pan w Stanach Zjednoczonych. Porównując USA i Polskę pod względem terapii uzależnień pewnie jesteśmy daleko do tyłu?
R.R.: Nie tak bardzo, jakby się mogło wydawać. W USA nauka jest na wyższym poziomie, to nie ulega wątpliwości, ale później bardzo dużo czasu mija, zanim od nauki przejdzie się do pracowni terapeutycznej. Istnieje coś takiego, jak „translation science”, tłumaczenie nauki, czyli zastosowanie wiedzy w praktyce. Uważa się, że tą drogą wiedza jest przekazywana 15 lat. Także Polska mieści się gdzieś w tych 15 latach. To, co wiemy w Polsce wcale nie musi być inne, zacofane. O ile u nas i w USA najbardziej popularnym modelem terapeutycznym jest tzw. Minnesota model, o tyle w Stanach każdy wie, że ten model jest już przestarzały; w Polsce tej świadomości jeszcze nie ma. Na całym świecie króluje terapia behawioralno – poznawcza, a w Polsce tylko niektórzy mówią, że ją stosują. Druga sprawa to kwestia takich technik czy modeli terapeutycznych, których skuteczność udowodniono empirycznie, na przykład bardzo popularnej w Stanach Zjednoczonych techniki motywacyjnej czy uzależnienia terapii od stanu zaangażowania w proces trzeźwienia. W USA fundusze można dostać tylko poprzez wykazanie stosowania takich technik terapeutycznych. A w Polsce jest od przypadku do przypadku.
D.B.: A Jak Pan się zapatruje na kwestię farmakoterapii?
R.R.: SSRI, inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny, to jest taki szlagier, że właściwie niedługo do czyszczenia butów te leki będą stosowane… do wszystkiego. To jest przesada.
D.B.: To są lekarstwa, które poprawiają nastrój?
R.R.: Pomagają zwalczać depresję. We wszystkich uzależnieniach mamy do czynienia z depresją. Uzależnieni to nie są szczęśliwi ludzie. Leki z grupy SSRI powinny działać, ale występują przecież różne mechanizmy uzależnienia. I w zależności od tego mechanizmu będą one działać lub nie. Wiadomo też, że istnieją trzy mechanizmy wywoływania głodu narkotykowego. Leki SSRI działają tylko w przypadku jednego z nich – właśnie tam, gdzie występują stany depresyjne.
D.B.: W gazetach można też znaleźć sporo artykułów na temat pigułek na alkoholizm. Bierzesz lek i możesz pić…
R.R.: Słyszałem o baklofenie. Ludzie twierdzą, że ten lek pomaga. Po nim podobno nie ma się głodu alkoholowego. Ale nie udowodniono jeszcze jego skuteczności. Innym „cudotwórczym” lekarstwem jest akamprozat, który działa inaczej niż leki z grupy SSRI. Jednak badania farmakologiczne zawsze przeprowadza się na dużej liczbie osób i one mało różnicują indywidualny przebieg choroby. Ze względu na charakter badań, nawet jeśli leki działają, to końcowy rezultat jest taki sobie. Dobrych badań jeszcze tak naprawdę nie ma. Ale są też takie, które mówią, że terapia behawioralno – poznawcza ma podobne wyniki, jak inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny. To byłby argument za tym, że jedna i druga metoda jest dobra, bo jeżeli zastosujemy obie naraz, to osiągniemy pożądane rezultaty. I są ludzie, którzy tak robią.
D.B.: A Pan stosuje?
R.R.: Ja znajduję się na kontinuum research translation, czyli tłumaczenia badań. Uczę się, jakie są wyniki i tłumaczę terapeutom, co powinni robić. Mój przypadek nie jest typowy. Pracując dla Szpitala Weteranów w stanie Ohio muszę wykonywać polecenia innych. Przez dłuższy czas stosowaliśmy w szpitalu model całkowitej abstynencji: tylko osoba, która utrzymywała abstynencję, mogła otrzymać lek podczas leczenia. Teraz to się zmienia – stosujemy model harm reduction, czyli redukcji szkód.
D.B.: Na czym on polega?
R.R.: Chodzi o to, aby traktować alkoholizm, jak każdą inną chroniczną chorobę. Bo w każdej zalicza się tzw. wpadki. Osoba, która ma nadciśnienie czasem bierze lekarstwa, a czasem nie. Procent wpadek jest podobny w każdej chorobie chronicznej, bo to wynika z natury ludzkiej, a nie jest winą terapii, choroby albo chorego. Po prostu tacy są ludzie – nie zawsze robimy to, co powinniśmy… Z jakiegoś powodu traktujemy alkoholików inaczej niż grono osób chorych na inne schorzenia. Jeśli chory ma nadciśnienie i nie bierze lekarstw, to lekarz nie wyrzuci go z gabinetu, nie powie: „Już więcej niech pan do mnie nie przychodzi”. Zacznie tłumaczyć choremu, dlaczego powinien to czy tamto robić. Alkoholika wyrzuca się z terapii. Karze się go, bo się napił, bo wpadł. A tu nie powinno być żadnej kary, tylko zwiększenie wysiłku terapeutycznego, by pomóc takiej osobie. Chodzi o pozytywny wpływ, a nie negatywny.
D.B.: Takie podejście będzie miało siłę terapeutyczną?
RR.: Tak.
D.B.: A czy osoby uzależnione nie potraktują takiego modelu jako przysłowiowej furtki do zapicia?
R.R.: No właśnie, to jest dobre pytanie, ale nauka pokazuje, że jednak wyniki terapeutyczne osiąga się lepsze.
D.B.: Nie sądzi Pan, że w Polsce takie podejście mogłoby się spotkać z negatywnym odbiorem terapeutów?
R.R.: W Stanach wciąż wiele osób nie aprobuje nowego podejścia. To dość powszechny sentyment, że tylko całkowita abstynencja ma sens. Panuje przekonanie, że jeśli alkoholik może pić, to będzie pił. A jednak… nie zawsze. W terapii problematycznych zachowań seksualnych, jak twierdzi prof. Lew Starowicz, antyandrogenne lekarstwa kastrujące są istotne, ponieważ wtedy ma się większy kontakt z pacjentem i można go czegoś nauczyć. Natomiast jak przestanie te leki brać, to powróci do poprzedniego stanu popędów, ale będzie już więcej wiedział, będzie miał narzędzia do utrzymania swojej trzeźwości. Tak samo jest w przypadku harm reduction – korzystamy z momentów trzeźwości, żeby pacjenta czegoś nauczyć i pokazać, jak sobie dawać radę. Zapicie za każdym razem traktuje się jako element szkolenia. Mówi się wtedy: „O, widzisz co się stało… Zobacz, stało się to, to i to. I co teraz możesz z tym zrobić?”
D.B.: Ale czy to poniekąd nie oznacza otwarcia drogi do niekończącej się terapii, ciągłego zapijania, i znów okresów bez alkoholu, zapijania, itd.?
R.R.: Prawda jest taka, że zarówno pewien procent uczestników terapii w modelu całkowitej abstynencji, jak i harm reduction, pozostaje trzeźwych, a pewien procent nie. Także całkowita abstynencja nie zawsze działa. Nie można powiedzieć: „Moi są trzeźwi, a twoi nie”. Bo to nie prawda. W przypadku alkoholika my wiemy, że on nie powinien pić. Ale jeśli ma nawrót choroby, to nie powinno się go karać, tylko bardziej mu pomagać.
D.B.: Dziękuję za rozmowę!
Rozmawiała Dorota Bąk
fot. iStock
Dr hab. Ryszard Romaniuk – specjalista leczenia uzależnień ze Szpitala Weteranów (VA) w Cleveland w stanie Ohio (USA), wykładowca Mandel School of Applied Social Sciences oraz Cuyahoga Community College w Cleveland.