„Nie istnieje cudowna tabletka na alkoholizm”

„Bez względu na to, w jakim kierunku pójdą działania podejmowane w celu wprowadzenia obligatoryjnego stosowania środków farmakologicznych w leczeniu zaburzeń związanych z używaniem alkoholu, lekarz zawsze będzie się kierował dobrem pacjenta. Zresztą, o ile wierzę w to, że – spowodowana przez środki farmakologiczne – redukcja „głodu” alkoholowego może ułatwić życie osobie uzależnionej i ograniczyć sięganie po alkohol, tak nie jestem przekonany co do tego, że osoba uzależniona będzie świadomie przyjmować lek po to, żeby po wypiciu alkoholu nie odczuwać oczekiwanej euforii. Moje wieloletnie doświadczenie wynikające z prawie codziennych kontaktów z osobami uzależnionymi mówi, że na dłuższą metę nie jest to zbyt realne. Do zaprzestania czy ograniczenia picia konieczna jest bowiem zmiana osobista, możliwa do osiągnięcia poprzez oddziaływania psychoterapeutyczne. Dopiero wtedy stosunek do alkoholu, jako do życiowej protezy, może ulec trwałej zmianie” – mówi dr med. Bohdan T. Woronowicz, psychiatra oraz certyfikowany specjalista i superwizor psychoterapii uzależnień. 

Dorota Bąk: Jak mi wiadomo, Sekcja Farmakoterapii Polskiego Towarzystwa Badań nad Uzależnieniami (PTBU) oraz Sekcja Psychofarmakologii Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (PTP) są na końcowym etapie opracowywania standardów leczenia osób uzależnionych od alkoholu. Czy więc terapia alkoholików w Polsce będzie się teraz opierała głównie na farmakoterapii?

Bohdan T. Woronowicz: Nie sądzę. Można tylko przypuszczać, że środki farmakologiczne będą w przyszłości szerzej wspierały oddziaływania psychospołeczne. Należy mieć świadomość, że propozycje zaleceń obu tych Sekcji dotyczą wyłącznie jednego z elementów całościowego procesu postępowania medycznego względem osób z zaburzeniami związanymi z używaniem alkoholu. Sekcje wypowiadają się więc jedynie na temat stosowania środków farmakologicznych w leczeniu tych zaburzeń, a nie na temat standardów całościowego postępowania medycznego. Standardy są aktualnie w fazie opracowywania. Zaczną one obowiązywać dopiero po zatwierdzeniu przez Państwową Agencję Rozwiązywania Problemów Alkoholowych, a głos obu Sekcji będzie zapewne, w jakimś stopniu, uwzględniony. Jestem jednak przekonany, że bez względu na to, w jakim kierunku pójdą działania podejmowane w celu wprowadzenia obligatoryjnego stosowania środków farmakologicznych w leczeniu zaburzeń związanych z używaniem alkoholu, lekarz zawsze będzie się kierował dobrem pacjenta. Jednocześnie, po przeanalizowaniu dotychczasowej historii leczenia pacjenta i po wykluczeniu przeciwwskazań (szczególnie choroby nerek i wątroby), będzie on zobowiązany do uzasadnienia potrzeby zastosowania tych środków, a nie tak, jak chcieliby wspomniani przedstawiciele PTBU oraz PTP – do obligatoryjnego stosowania środków farmakologicznych przy jednoczesnym zobowiązaniu lekarza do tego, żeby podawał powody odstąpienia od ich stosowania! „Odstąpienie od prób wdrożenia farmakoterapii wymaga uzasadnienia” – tak brzmi ostatnia propozycja przedstawicieli PTBU i PTP. Nie wiem tylko na ile została ona przedyskutowana na forum obu wspomnianych wcześniej Sekcji, bo spotkałem się z zastrzeżeniami wobec takiego podejścia.

D.B.: Uważa Pan, że środki farmakologiczne powinny być stosowane tylko w ostateczności?

B.W.: W moim przekonaniu środki farmakologiczne mogą być stosowane w stosunku do osób cierpiących na zaburzenia związane z używaniem alkoholu, ale jako wsparcie/uzupełnienie oddziaływań psycho-socjalnych, w ramach kompleksowych oddziaływań terapeutycznych. W prawidłowo prowadzonym procesie terapeutycznym u każdego pacjenta powinny być rozważane zarówno ewentualne wskazania, jak i przeciwwskazania dotyczące dołączenia wsparcia farmakologicznego. Wiadomo, że podawanie leków może być szczególnie korzystne w sytuacji, kiedy mamy do czynienia z osobami, które nie chcą lub nie potrafią poddać się oddziaływaniom psychologicznym i u których chcielibyśmy zredukować szkody zdrowotne spowodowane używaniem alkoholu. Podanie leku (przy zdrowej wątrobie) daje wówczas szansę na zmniejszenie dni intensywnego picia alkoholu i może wydłużyć życie.

D.B.: Ostatnio dużo słyszy się o Nalmefenie…

B.W.: Nalmefen, który został ostatnio zrejestrowany, działa bardzo podobnie do – znanego nam od lat – naltreksonu, z tym, że jest podobno mniej toksyczny i dawkowanie może zostać przekazane w ręce pacjenta, oczywiście przy braku przeciwwskazań zdrowotnych. Najkrócej mówiąc, lek ten zmniejsza euforię po spożyciu alkoholu, ma redukować „głód” alkoholu, natomiast ze względu na mniejszą toksyczność może być chętniej stosowany przez specjalistów. Wiadomo jednak, że nie jest to „cudowna tabletka na alkoholizm”, która nagle odmieni życie i uwolni człowieka od tych wszystkich problemów, które legły u podłoża sięgania po alkohol. Zresztą, o ile wierzę w to, że – spowodowana przez środki farmakologiczne – redukcja „głodu” alkoholowego może ułatwić życie osobie uzależnionej i ograniczyć sięganie po alkohol, tak nie  jestem przekonany, że osoba uzależniona będzie świadomie przyjmować lek po to, żeby po wypiciu alkoholu nie odczuwać euforii. Moje wieloletnie doświadczenie wynikające z prawie codziennych kontaktów z osobami uzależnionymi mówi, że na dłuższą metę nie jest to zbyt realne. Do zaprzestania czy ograniczenia picia konieczna jest bowiem zmiana osobista, możliwa do osiągnięcia poprzez oddziaływania psychoterapeutyczne. Dopiero wtedy stosunek do alkoholu, jako do życiowej protezy, może ulec trwałej zmianie.

D.B.: Zapewne czytał Pan książkę „Spowiedź z butelki”. Co Pan sądzi o Baklofenie – leku, o  którym pisze autor Olivier Ameisen?

B.W.: Obawiam się, że ta książka może zrobić wiele złego. Obok stwierdzeń korzystnych dla poradzenia sobie z problemem są również takie, z którymi trudno się zgodzić. A do tego jest ona niestety promocją Baklofenu, leku o bardzo wątpliwej wartości w leczeniu uzależnienia od alkoholu. Przecież ludzie czekają tylko na cudowną tabletkę, która pozwoli im pić alkohol bezkarnie. Jeśli uwierzą autorowi, to po przeczytaniu tej książki mogą domagać się od lekarzy Baklofenu. Znam nawet przypadki, kiedy niezbyt odpowiedzialni psychiatrzy, zupełnie niezorientowani w leczeniu uzależnień, po przeczytaniu tej książki lub na prośbę pacjentów czy ich rodzin, zaczęli wystawiać recepty na Baklofen. Mam bardzo poważne wątpliwości co do tej „metody”, bo przecież dr Ameisen usiłował przekonać do niej, już wiele lat temu, najpoważniejsze instytucje naukowe i środowisko terapeutów, i to się mu nie udało. Czy sądzi Pani, że gdyby to była naprawdę dobra metoda to nie zostałaby do tej pory szeroko rozpropagowana i wprowadzona na całym świecie? Widocznie tak nie jest i dlatego ta metoda nie zasługuje na poparcie. Wprawdzie podejmowano próby stosowania Baklofenu w leczeniu alkoholowego zespołu abstynencyjnego, jednak uzyskane wyniki nie pozwalają dzisiaj na rekomendowanie go nawet do tego celu.
Warto też wiedzieć, że jeszcze w latach 90. Baklofen był stosowany w neurologii w przewlekłym leczeniu stanów spastycznych, w celu zwiotczenia mięśni szkieletowych, i dostarczany był do organizmu automatycznie przez specjalną pompkę. Niestety zdarzały się awarie pompki. Nagłe zaprzestanie podawania Baklofenu powodowało wówczas występowanie bardzo poważnych powikłań zarówno somatycznych, jak i psychiatrycznych (m.in. omamy, urojenia, dezorientacja). W 2002 roku Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA – Food and Drug Administration) wydała nawet specjalne ostrzeżenie przed możliwością wystąpienia takich sytuacji. Baklofen jest bowiem tzw. agonistą receptorów GABA, tzn. łączy się z receptorem wywołując odpowiednią reakcję w komórce, podobnie jak – znane z silnie uzależniającego działania – leki nasenne, m.in. zolpidem – Stilnox, czy zopiklon – Imovan. Stąd, na nagłe odstawienie organizm reaguje wystąpieniem objawów zespołu abstynencyjnego (odstawiennego). Warto też wiedzieć, że organizmy reagują indywidualnie na lek i opisywano ciężkie zatrucia Baklofenem u osób przyjmujących dawki mniejsze niż te, które proponuje Ameisen. Z tego wynika, że dla wielu osób lek ten może być niebezpieczny.

D.B.: Uważa Pan zatem, że autor książki o Baklofenie uzależnił się od tego leku?

B.W.: Uważam, że Ameisen zastąpił jedną substancję uzależniającą inną. Przypuszczam, że gdyby zabrakło mu nagle Baklofenu, to wystąpiłyby u niego objawy zespołu abstynencyjnego, podobne do tych jakie pojawiają się u osoby uzależnionej po odstawieniu alkoholu. Takie zastępowanie miało już miejsce w historii leczenia uzależnienia od alkoholu. W XVIII i XIX wieku, m.in. w leczeniu osób pijących alkohol w nadmiernych ilościach, stosowano laudanum, czyli 10% nalewkę z opium. Dopiero w XX wieku stwierdzono, że jest to narkotyk, od którego ludzie się uzależniają. Osoby, które w ten sposób uzależniły się od opium zaczęto leczyć morfiną (alkaloid wchodzący w skład opium). Wkrótce stwierdzono, że morfina też uzależnia i zaczęto im podawać kokainę, a kiedy okazało się, że i ona uzależnia zastosowano heroinę, która jest pochodną morfiny. I kółko się zamknęło. Kiedy przypomnę sobie uzależnioną od leków pacjentkę, która poinformowała mnie ostatnio, że codziennie przyjmuje 100 tabletek wspomnianego wcześniej Stilnoxu, który działa na te same receptory co Baklofen, jestem w stanie wyobrazić sobie, ile złego może przynieść „metoda dr Ameisena”.

D.B.: Skąd ta pacjentka bierze takie ilości Stilnoxu?

B.W.: Kupuje w Internecie, bez recepty, tysiące tabletek. Takie ilości leku można zdobyć tylko nielegalnie, stąd nie rozumiem dlaczego takimi handlarzami nie interesuje się policja, prokuratura czy CBŚ.

D.B.: Dziękuję za rozmowę.

Rozmawiała Dorota Bąk
fot. iStock

Bohdan Tadeusz Woronowicz – absolwent Wydziału Ogólnolekarskiego Akademii Medycznej w Warszawie i Studium Podyplomowego Profilaktyki Społecznej i Resocjalizacji przy Uniwersytecie Warszawskim; specjalista psychiatra, specjalista seksuolog, certyfikowany specjalista i superwizor psychoterapii uzależnień. Twórca i wieloletni kierownik Ośrodka Terapii Uzależnień w Instytucie Psychiatrii i Neurologii oraz Centrum Konsultacyjnego AKMED w Warszawie. Jeden z dwóch fundatorów Fundacji Biuro Służby Krajowej Anonimowych Alkoholików w Polsce oraz pierwszy Powiernik klasy A (niealkoholik) w polskiej Wspólnocie Anonimowych Alkoholików. Bohdan T. Woronowicz jest też prezesem Zarządu Fundacji Zależni-Nie-Zależni.