Delirium tremens
Delirium tremens to jeden ze skutków alkoholizmu, który miewa bardzo wymowną i okrutną postać. „Miałam kiedyś pacjenta, który szedł ulicą Marszałkowską i słyszał za sobą dwie osoby rozmawiające na jego temat. Jedna mówiła: „zabij go, zabij go, on jest nic nie wart”, a druga na to: „nieee, niech się jeszcze męczy, ma za swoje”. To był tak męczący i przerażający dialog, że ten człowiek w końcu podjął próbę samobójczą. Doszedł do Placu Zbawiciela i rzucił się pod tramwaj. Nie wytrzymywał… Na szczęście został wyciągnięty i trafił do szpitala psychiatrycznego. Rozmowa, którą słyszał, była oczywiście jego własnymi nagłośnionymi myślami – jego wyrzuty sumienia, poczucie winy, ale też siły broniące ego wychodziły na zewnątrz. Miał delirium termens. Wszystko, co w nim „siedziało” przybierało formę urojenia i omamów” – o zagadkowych przyczynach, zdradliwej naturze i przerażających skutkach delirium tremens rozmawiamy z Joanną Mikułą, terapeutką uzależnień.
Ewa Bukowiecka: Jerzy Pilch opisał w „Pod Mocnym Aniołem” wielkiego włochatego potwora, który w mieszkaniu jednego z bohaterów siedział w kącie, oddychając ciężko i powoli. Ten mężczyzna chciał go jakoś zakryć, więc rzucał w niego butami, aż w końcu usypał z nich całą górę pod sam sufit. Potwór to takie typowe skojarzenie, gdy myślimy o delirium tremens. Jakie najbardziej wymowne i wyjątkowe urojenia spotkała Pani w swojej praktyce terapeutycznej?
Joanna Mikuła.: Przed wieloma laty pewien pan opowiadał mi, że widział jeżdżącą po mieszkaniu mechaniczną kaczkę. Za każdym razem, kiedy próbował ją złapać, kaczka rozjeżdżała się na dwie strony. Na ogół pacjenci po przejściu epizodu majaczeniowego szybko „wracają na ziemię” i wiedzą, że to było urojenie, często mówią, że im „się śniło”. Ale ten pan nie odzyskał krytycyzmu. W końcu zapytałam go, czy naprawdę sądzi, że to możliwe, aby kaczka jeździła po mieszkaniu i rozjeżdżała się na dwie strony? Stwierdził: „A czego to Chińczyki nie wymyślą!”. Przypomina mi się też bardzo dramatyczne przeżycie jednego z pacjentów, który widział uciętą głowę swojego ojca w piaskownicy. Bardzo to przeżywał i plastycznie opisywał. Inny pacjent widział czerwone motyle, latające nocą po mieszkaniu. Piękne, duże, wręcz świecące w nocnej czerni motyle fruwały po całym pokoju… Rozdrażniło go to, więc zaczął je zabijać. Motyle spadały na podłogę i rano leżało ich całe mnóstwo. Prosił żonę, by je sprzątnęła… Ten sam pacjent widział też słomkę, która wychodziła spod łóżka. Metaliczną, srebrzystą słomkę, której nigdy nie mógł do końca wyciągnąć. U niego delirium opętało wszystkie zmysły, także dotyk. Kiedy wyciągał tę słomkę, czuł jej metaliczny chłód. Inny pacjent po przejściu delirium zapytał mnie czy jest prawdopodobne, żeby jego córka, która była wówczas w Paryżu, wychodziła zza kaloryfera, ze ściany, jak duch… Wcześniej robiłam z nim wywiad, pytałam go o omamy i urojenia. Wtedy zaprzeczył, powiedział, że nic takiego w jego życiu nie miało miejsca. Inny z pacjentów opowiadał, że po ostatnim ciągu picia rozmawiał z dwoma mężczyznami, którzy przyszli do niego domagać się spłaty długu. Stali za furtką, a on się z nimi kłócił, denerwował się, krzyczał. Kiedy wróciła jego żona uświadomiła mu, że nikogo tam nie ma… Pamiętam też wielu pacjentów, którzy rozmawiali z diabłami. One się dość często pojawiają w delirycznych wizjach.
Delirium tremens co to?
E.B.: Zatem czym jest delirium tremens? Kojarzy się ono z jednorazowym silnym i traumatycznym przeżyciem.
J.M.: Delirium tremens, czyli majaczenie alkoholowe, to rodzaj krótkotrwałej psychozy, które rozwija się przez jakiś czas i może trwać nawet kilka dni. Pojawia się zazwyczaj w drugiej lub trzeciej dobie po odstawieniu alkoholu. Jest powikłaniem zespołu abstynencyjnego, jednego z objawów klinicznych uzależnienia od alkoholu, i występuje u 5-10 proc. chorych. Może się ono rozwinąć po przerwaniu ciągu picia albo na drugi dzień po intensywnym upiciu się, gdy poziom alkoholu w organizmie spadnie do zera. Objawy zespołu odstawiennego są dolegliwe dla pacjenta. Wiążą się z zaburzeniem funkcjonowania ośrodkowego układu nerwowego. Obserwujemy wówczas nadpobudliwość, nasilone drżenie mięśniowe, potliwość. Mogą wystąpić również mdłości, wymioty, biegunka, nadwrażliwość na światło, tachykardia, bezsenność oraz niepokój i lęk. Pojawia się uogólnione poczucie zagrożenia, które może przybrać bardzo konkretne formy, czyli np. poczucie, że ktoś nas prześladuje i czyhają na nas jakieś wrogie siły. Ponadto pojawiają się omamy. Na początku występują one w prostej postaci – błysków, światełek, poruszających się plamek, które czasami pacjenci interpretują np. jako karaluchy na podłodze, a także pojedyncze dźwięki, czasem o charakterze natrętnym, np. wydaje się, że dzwoni telefon. Pacjent wyłącza komórkę, a mimo to wciąż ją słyszy. Omamy początkowo balansują na pograniczu złudzenia, a wraz z rozwojem delirium tremens stają się coraz bardziej konkretne. Zaczyna się widzieć diabły, demony… To, co jest też ważnym elementem, i objawem rozwijającego się delirium to zaburzenia świadomości od lekkiego ograniczenia (przymglenia) do całkowitego zniesienia orientacji co do miejsca. Stopniowo się ona zawęża. W pełnoobjawowo rozwiniętym majaczeniu alkoholowym pacjent, np. leżąc w łóżku na detoksie, może mieć wrażenie, że znajduje się na płynącym statku. Mieliśmy niedawno pacjenta, który był glazurnikiem i mimo że leżał w łóżku przypięty pasami, cały czas miał poczucie, że kładzie kafelki. Słyszeliśmy, jak rozmawia ze swoimi podwładnymi… Delirium tremens jest stanem zagrożenia życia i w związku z tym, jeśli po odstawieniu alkoholu u pacjenta zaczynają się pojawiać omamy czy urojenia, nie ma się absolutnie nad czym zastanawiać – natychmiast konieczna jest karetka. Hospitalizacja jest w tym momencie niezbędna.
Przyczyny i objawy Delirium tremens
E.B.: Jakie są biologiczne przyczyny delirium tremens?
J.M.: Niestety nie ma jednoznacznej odpowiedzi. Jest szereg teorii, które mówią, dlaczego u części osób rozwinie się delirium, a u innych nie. Badania pokazują, że np. infekcje osłabiające organizm, uszkodzenia wątroby czy ośrodkowego układu nerwowego, każdy kolejny epizod alkoholowego zespołu abstynencyjnego, wiek oraz długość i intensywność picia zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia majaczenia alkoholowego. Istnieją również badania, które wiążą występowanie delirium tremens np. z klasą społeczną – wśród osób głębiej zdegradowanych, które funkcjonują na obrzeżach społeczeństwa, są bezdomne, niedożywione, przechodzą infekcje, żyją w byle jakich warunkach i piją tzw. wynalazki, wystąpienie delirium tremens jest bardziej prawdopodobne. Uważam, że w zależności od typu psychologicznego u jednych osób prawdopodobieństwo rozwinięcia majaczenia jest większe, a u innych mniejsze. Istnieje hipoteza „rozniecania” – kolejne alkoholowe zespoły abstynencyjne i kolejne detoksy coraz bardziej narażają na wykształcenie pełnoobjawowego delirium alkoholowego. Mechanizm „rozniecania” wiąże się z funkcjonowaniem na poziomie neuronalnym w ośrodkowym układzie nerwowym i polega na tym, że na każde kolejne picie ośrodkowy układ nerwowy odpowiada silnej.
E.B.: Mówiła pani, że delirium tremens to stan zagrożenia życia…
J.M.: Delirium może zakończyć się śmiercią pacjenta, ale oczywiście nie musi się tak stać. Miałam pacjentkę, u której rozwinęło się bardzo spektakularne majaczenie alkoholowe. Kobieta miała marskość wątroby, ale nie przejęła się tym za bardzo i piła dalej. W którymś momencie pojawiło się u niej delirium: zwidywało jej się, że umarła i leży w grobie w czasie pochówku. Czuła pod sobą trumnę, widziała świat z perspektywy grobu… Twarde i zimne grudy ziemi spadały na jej twarz, słyszała rozmowy osób zgromadzonych nad jej trumną, szelest łopat… Ta scena „wyświetlała się” jej na suficie, ale jednocześnie czuła ją i przeżywała. To wszystko tak ją przeraziło, że zaczęła się leczyć. Względnie często się zdarza, że to właśnie przebyty epizod majaczeniowy skłania osobę uzależnioną do podjęcia leczenia. Ponadto stosowane obecnie metody leczenia są na tyle skuteczne, że pozwalają znacząco skrócić okres terapii i zahamować rozwój delirium.
Delirium alkoholowe
E.B.: Znam osobę uzależnioną, która w wieku trzydziestu lat nie miała żadnych problemów w funkcjonowaniu, ale co rano wydawało jej się, że ktoś puka, stoi pod drzwiami i czeka…
J.M.: Wystąpienie delirium alkoholowego może zależeć od tego, na ile ludzie umieją odróżniać świat zewnętrzny od wewnętrznego. To się wydaje banalne, bo na ogół wiemy, co się dzieje naprawdę, a co w naszej głowie, ale okazuje się, że nie zawsze tak jest. Prawdopodobnie każdy z nas był na sto procent przekonany, że „ktoś coś kiedyś” powiedział. Pamiętamy rozmowę, całą sytuację i to, co nasz rozmówca rzekomo mówił. Po czym okazuje się, że to były nasze własne myśli w czasie tej rozmowy. Można zatem powiedzieć, że to, co jest w naszej głowie, rzutujemy na zewnątrz i różnimy się tym, jak intensywnie to robimy. Zazwyczaj treści urojeniowe czy omamowe są związane z doświadczeniami pacjenta. Zwidują się rzeczy, które miał okazję widzieć lub ich doświadczać. Są to jego własne lęki i obawy. Miałam kiedyś pacjenta, który szedł ulicą Marszałkowską i słyszał za sobą dwie osoby rozmawiające na jego temat. Jedna mówiła: „zabij go, zabij go, on jest nic nie wart”, a druga na to: „nieee, niech się jeszcze męczy, ma za swoje”. To był tak męczący i przerażający dialog, że ten człowiek w końcu podjął próbę samobójczą. Doszedł do Placu Zbawiciela i rzucił się pod tramwaj. Nie wytrzymywał… Na szczęście został wyciągnięty i trafił do szpitala psychiatrycznego. Rozmowa, którą słyszał, była oczywiście jego własnymi nagłośnionymi myślami – jego wyrzuty sumienia, poczucie winy, ale też siły broniące ego wychodziły na zewnątrz. Wszystko, co w nim „siedziało” przybierało formę urojenia i omamów.
E.B.: Zastanawiam się z czego wynika treść delirycznych wizji… U Jerzego Pilcha główny bohater widzi siebie martwego, Pani również wspominała o wizji pogrzebu swojej pacjentki. Czy może to wynikać z lęku przed śmiercią?
J.M.: Tak, myślę, że to jest zobrazowany lęk przed śmiercią i wyraz tendencji autodestrukcyjnych, które u osób uzależnionych są bardzo nasilone. Uważa się, że uzależnienie jest wtórnie wytworzonym popędem destrukcyjnym popychającym ku śmierci. Moim zdaniem to to rodzaj autoagresji, która się w ten sposób wyraża – intensywne picie jest aktem samozniszczenia.
E.B.: A diabły? To lęk przed potępieniem?
J.M.: Tak, i przed piekłem. Diabły to wyraz poczucia winy. Nawet jeśli sam pijący nie jest wierzący, to i tak żyjemy w kulturze chrześcijańskiej, a diabeł jest w niej postacią wyrazistą, która symbolizuje zło w czystej postaci. Śmierć i diabły to emanacja lęku oraz poczucia winy.
E.B.: Mówiła Pani, że delirium to rodzaj psychozy, tak jak schizofrenia. Deliryczne omamy i urojenia też przypominają schizofrenię…
J.M.: Owszem, jednak schizofrenia jest zupełnie inną chorobą przewlekłą, której jednym z objawów jest rozpad osobowości, czego w delirium alkoholowym nie ma. Delirium tremens nie jest aż tak głębokim zaburzeniem, nie daje tak głębokich zmian w psychice. Za to jest groźniejsze pod względem somatycznym. Zgony w przebiegu delirium są związane z porażeniem ośrodka oddechowego i podwyższonym ciśnieniem krwi.
E.B.: Ewa Woydyłło określa alkoholizm „rakiem duszy”, co oznacza, że choroba ta niszczy duchowość, umiejętność kochania, szanowania innych ludzi, wypłyca uczucia… Czy to w ogóle da się wyjaśnić od strony medycznej?
J.M.: Oczywiście, takie zmiany mają podłoże w funkcjonowaniu ośrodkowego układu nerwowego. Dla porządku tylko dodam, że nie mówimy o kategoriach moralnych, chociaż biorąc pod uwagę to, co alkoholizm niszczy, myślimy też o moralności. Jednak my jako terapeuci staramy się od tego abstrahować, ponieważ moralność rodzi ocenę, więc powinniśmy być od tego wolni. Alkoholizm jest chorobą i nie podlega ocenie. Można go porównać do raka dlatego, że jest chorobą postępującą i tak, jak nieleczony rak, rozwija się, atakując coraz szersze obszary ludzkiego życia. Stopniowo, powoli… aż do fazy chronicznej, w której pacjent nie jest zdolny do niczego, poza piciem. Praktycznie całe jego życie kręci się wokół alkoholu, leczenia kaca, zdobywania pieniędzy, łatania doraźnie szkód itd. Wracając jednak do biologicznego podłoża tych zniszczeń – wszystkie procesy psychiczne, emocje i myślenie zależą od tego, co dzieje się w ośrodkowym układzie nerwowym – na poziomie przekaźnictwa synaptycznego – który jest odpowiedzialny za to, jak się czujemy i czy myślimy sprawnie. W przypadku alkoholizmu biologicznym podłożem zakłóceń jest suma właściwości psychoaktywnych alkoholu. Wpływa on na nasz nastrój i wiąże się to między innymi z tym, że reguluje wydzielanie serotoniny i dopaminy. Naturalne procesy zostają zakłócone – z jednej strony jest przyjemność, radość, wzrost płynności ruchów, ale z drugiej – natychmiast wydzielane są hamujące neurohormony i nasz mózg zostaje uregulowany chemicznie. Normalnie te procesy są przeżywane w wyniku kontaktu ze światem zewnętrznym – ktoś na mnie nakrzyczy i źle się czuję, ale mogę to wyregulować „naturalnie” i postawić opór. Natomiast, kiedy pijemy regulacja nastroju jest w pewnym stopniu oderwana od świata zewnętrznego i wraz z rozwojem uzależnienia od alkoholu jest ona coraz bardziej ukształtowana chemicznie.
E.B. Czyli „rak duszy” powoduje, że potrzeba picia przesłania alkoholikowi cały świat, i choćby chciał żyć w zdrowy sposób, nie potrafi…
J.M.: Tak. Źródłem emocji dla osoby uzależnionej staje się alkohol, a nie drugi człowiek czy sytuacje życiowe. Ludzie uzależnieni stają się coraz bardziej obojętni na otoczenie – nie liczą się z żoną czy dziećmi… Alkoholik skupia się na tym, aby dostarczać organizmowi odpowiednią dawkę chemii. Inaczej będzie czuł tylko cierpienie i pustkę.
E.B.: Dziękuję za rozmowę.
Rozmawiała: Ewa Bukowiecka
fot. iStock
Joanna Mikuła – psycholog, certyfikowany specjalista terapii uzależnień, kierownik oddziału dziennego terapii uzależnienia od alkoholu w II Klinice Psychiatrycznej w Szpitalu Bródnowskim